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拇指功能占手功能近50%,保证拇指良好功能的前提条件是拇指的灵活运动和有效长度,所以拇指软组织及皮肤的缺损,特别是背侧部的软组织及皮肤缺损,因常常伴有肌腱及指骨外露,不能简单的行植皮处理,往往需要行皮瓣修复。拇指远端皮肤缺损是手外科常见创伤,特别是远端桡侧缺损,修复创面常较为困难,目前可供移位的皮瓣很多,各有相应的指征及优缺点,但对修复拇指桡侧皮肤尚无一个理想的皮瓣。我们从2005至2008年应用第一掌骨背侧筋膜蒂皮瓣修复拇指缺损23例,效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男16例,女7例,年龄最大40岁,最小l7岁。右手17例,左手6例,均为拇指损伤。伤因:挤压伤7例,电刨伤10例,电锯伤5例,外伤后感染1例。损伤部位:指腹缺损6例,指背缺损8例,指腹桡侧缺损6例,指背桡侧缺损3例,均有不同程度的指骨外露。皮瓣切取面积为1.2 cm×2.6 cm~2.8 cm×4.2 cm。
1.2 皮瓣设计 以甲根的桡侧缘与第一掌骨头桡背侧缘的连线为皮瓣的轴心线。根据受区的部位、缺损面积和形状、皮瓣轴心点距受区近端的距离,以轴心线为中心设计皮瓣。皮瓣的旋转点宜设在拇指指间关节近端1 cm 以近的轴心线上。皮瓣切取范围,近端可达腕掌关节,两侧可达轴心线两侧1.5~2.0 cm。
1.3 手术步骤 首先切开皮瓣近端及两侧的皮肤及皮下组织,在深筋膜与拇伸肌腱腱周组织之间进行分离,将沿途的指背动、静脉及桡神经浅支分支均包含在皮瓣内。锯齿状切开蒂部皮肤,将蒂旁两侧各0.5 cm宽的软组织连同血管蒂一并游离,远端不超过指间关节近1.0 cm处。皮瓣掀起后,切开蒂部与受区间的皮肤,于两侧紧贴真皮下作适当的分离以容纳旋转的筋膜蒂。放松止血带,观察皮瓣血运良好后即逆行旋转覆盖至拇指创面,皮肤间断缝合。供区创面宽度在3.0 cm内可直接缝合,超过时需用游离皮片植皮,如受区远端有可供缝接的神经残端,应将其与皮瓣内的皮神经作缝合。
2 结果
术后第2天,2例皮瓣出现静脉危象,经减张处理后,症状改善,23例皮瓣全部成活。术后随访2~13个月,皮瓣质地、弹性及外观均良好。13例皮瓣(修复神经)两点分辨觉为6.0~9.0 mm,9例皮瓣(未修复神经)两点分辨觉为8.5~11.0 mm,其中l例仅恢复刺痛觉。供区伤口愈合好,拇指无畸形,指间关节活动范围为0°~80°左右,拇指桡背侧皮肤感觉减退,术后8~10周后恢复正常。
3 讨论
本皮瓣的血供:第一掌骨背与拇指背侧皮肤由拇指指背动脉、指掌侧固有动脉背侧皮支、桡神经浅支营养血管、拇指背及第一掌骨背静脉等多套血循环系统获得血供。上述血管相互吻合成网,是第一掌骨背逆行筋膜蒂皮瓣的解剖学基础[1]。
手术操作要点我们的体会是:①桡侧蒂皮瓣轴线设计易偏移,我们所做的改进,可有效防止偏移,尺侧蒂皮瓣不宜在虎口区设计,瘢痕易影响虎口功能 皮瓣设计成水滴或网球拍形可有效防止蒂部受压;②切取尺侧蒂皮瓣时,常可见第一掌背动脉桡侧支,可将其带入皮瓣以保障动脉血供[2];③形成1.0~1.5 cm宽的筋膜蒂时,桡侧蒂皮瓣先切蒂部桡侧,取尺侧蒂者相反,使筋膜蒂略向指背中央滑动偏移,可防止筋膜蒂滑入拇长伸肌腱膜与鱼际肌或第一背侧骨间肌间隙,可减小分离的难度与筋膜蒂的厚度。分离将近旋转轴点时,注意保护近节指骨远端髁部外侧的指动脉背侧穿支,以桡侧蒂皮瓣为例,蒂部桡侧近旋转轴点处切勿分离损伤,蒂部尺侧可增加分离长度,以利转移;尺侧蒂皮瓣则相反;④皮瓣切取后转移至受区时,以右拇指桡侧蒂皮瓣为例,宜顺时针旋转。经我们观察,顺时针旋转后蒂根部接受指动脉背侧穿支的方向受牵拉张力最小,有利于皮瓣动脉血供,尺侧蒂皮瓣旋转方向相反,左拇指以此类推;⑤皮瓣切取后首次通血时偶见血运恢复缓慢,需要耐心等待。可将皮瓣内皮神经与受区神经相吻合从而重建皮瓣神经感觉功能;⑥因皮瓣蒂部较宽,加之术后肿胀,易于受压引起血运障碍,遂宜明道转移至受区,并且注意调整蒂部的缝合,防止受压,常规皮瓣转位术后处理。
本皮瓣的适应证及优缺点:本皮瓣可用于修复拇指任何部位的皮肤缺损,尤其适用于拇指末节桡背侧或指腹桡侧的皮肤缺损,并且可与指动脉岛状皮瓣、示指背第一掌背动脉岛状皮瓣瓦合修复拇指末节脱套伤。本术式的优点:①皮瓣的质地、颜色与受区相近,厚薄适中,外形美观,耐磨擦;②皮瓣血供来源恒定,血供丰富,手术操作简单,安全可靠;③皮瓣内含桡神经浅支的分支可供缝接,有利于拇指感觉的恢复;④皮瓣取自第一掌骨桡背侧,切取后对供区影响较小,皮肤较松驰,供区宽度在3 cm以内者均能直接缝合,且移植皮片易成活,瘢痕小。缺点:①皮瓣宽度>2 cm时,供区跨掌指关节与指间关节的手术瘢痕,在术后早期对拇指的屈曲与外形有一定的影响。但经过3~4周的功能锻炼,拇指屈指功能基本可恢复正常;②术后早期部分皮瓣肿胀,颜色呈紫色;③术后拇指指背相应区域出现皮肤感觉麻木。
参 考 文 献
[1] 王涛,顾玉东,芮永军,等.第一掌骨背逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤缺损.中华手外科杂志,1998,14:67-69.
[2] 李建兵,宋建良,何荷华,等.拇指尺背侧皮瓣的解剖和临床应用.中华显微外科杂志,2001,24:288-290.
