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【摘要】 目的 森林脑炎为春夏季林区工作人员的常见病，本病起病急、进展快，早期症状无特异性，但通过结合蜱叮咬史及临床表现，大多数患者可以做出临床诊断，并通过早期给予相应的治疗，可改善疾病的预后。本研究对20例森林脑炎患者的临床转归进行了分析，以更好地指导治疗。方法 选自我科2010年6月至7月间住院并临床诊断为森林脑炎的20例患者为研究对象，其中男�∶�女=12�∶�8，平均年龄为(43.6±12.9)岁，对他们的临床表现和治疗经过及疾病转归进行分析。结果 ①所有患者都居住在农村或林区，在发病前4 d到1个月有被蜱叮咬的病史。②主要临床表现为：发热、头痛、饮水呛咳、抬头困难、耸肩不能、肢体活动障碍，严重的患者出现抽搐、昏迷、呼吸衰竭。③大多数患者表现为血常规白细胞升高，血小板正常，肝功及肾功改变不明显，腰穿提示病毒性感染脑脊液，头部CT和MRI没有提示明显异常。④2例轻度、10例中度患者给予对症治疗后均恢复良好，8例重度患者在对症治疗的基础上有5例给予呼吸机辅助通气后有1例患者出现呼吸衰竭而死亡，2例患者放弃治疗，2例未愈出院。结论 死亡的患者是于发病后1周以上才来就诊的，所以该病的早期干预对疾病的预后起着一定的作用，但最重要的还在于注射森林脑炎疫苗进行预防。�
【关键词】
森林脑炎;临床转归
森林脑炎(forest encephalitis)又名蜱传脑炎(tick borne encephalitis,TBE)，是由病毒所致的一种急性传染病。本病毒耐低温，在-20℃时能存活数月，对高温及消毒剂敏感。1934年5～8月间在苏联东部的一些森林地带首先发现本病，故又称苏联春夏脑炎。野生动物，尤其是野鼠是本病的传染源，蜱为其传播媒介。该病主要发生在居住在林区及在林区作业的工作人员、农民，春夏季常见。临床上以突发高热、脑膜刺激征、意识障碍和瘫痪为其特征。脑脊液有异常变化，常有后遗症。根据临床表现可以将森林脑炎分为轻度、中度和重度，目前针对森林脑炎没有特效的治疗方法，主要是给予对症治疗。本研究对2010年在我科临床诊断为森林脑炎的20例患者进行分析，目的在于发现疾病的发生发展规律及有效的治疗方法。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 我科在2010年6月至7月间共收治20例临床确诊为森林脑炎的患者，男�∶�女=12�∶�8，平均年龄为(43.6±12.9)岁，最小的18岁，最大的67岁，其中20~50岁14例。所有患者均居住在吉林省内的林区或农村，在发病前4 d到1个月有被蜱叮咬的病史，有4例患者是经常进入山区工作，反复被蜱叮咬。有1例患者曾注射过森林脑炎疫苗。�
1.2 症状与体征 本组20例患者均有发热，多为中等度发热，体温一般在38℃～39.5℃之间，有7例体温高达40.0℃，持续时间2～10 d，头痛18例，抽搐3例，精神症状5例，昏迷5例，11例患者双上肢或四肢肌力减弱，7例患者克氏征阳性；脑膜刺激征阳性12例。�
1.3 实验室检查 20例患者中12例表现为血常规白细胞升高，血小板均正常，肝功及肾功改变不明显，14例行腰穿检查的患者提示病毒性脑炎的表现，腰穿颅压增高8例，脑脊液细胞数增高4例，蛋白增高9例，糖及氯化物正常。头部CT和MRI没有提示明显异常。�
2 结果�
所有20例患者根据其临床表现分为轻、中、重度，其中轻度2例，中度10例，重度8例。本组病例均给予脱水、抗病毒、激素(根据病情轻重有14例给予地塞米松10~20 mg，3~13 d)、预防感染、维持水、电解质平衡及对症等治疗，部分病例给予输免疫血液、丙种球蛋白，恢复期给予理疗、康复等治疗。好转15例，自动离院2例，未愈2例，死亡1例。在重度患者中有5例患者因出现迟缓性瘫痪，引起呼吸机麻痹，给予行有创呼吸机辅助通气，其中1例患者成功脱机后逐渐恢复，2例病情无缓解而自动离院，1例未愈出院，有1例患者在呼吸机辅助治疗过程中逐渐出现呼吸、循环衰竭而死亡。所有重度患者的发病过程均较急，从发热到出现神经系统症状的时间为4~8 d。�
3 讨论�
对于森林脑炎，人群普遍易感，但多数为隐性感染，仅约1%出现症状，病后免疫力持久。本病分布中、苏、捷克、保加利亚、波兰、奥地利等国。我国主要见于东北及西北原始森林地区［1］。森林脑炎的流行有严格的季节性，每年5月上旬开始出现患者，6月达到高峰，7～8月逐渐下降，约80％的病例发生于5～6月间。多散发，林区采伐工人患病比较多。�
在本研究中，所有患者都曾进入山区工作，且有明确的蜱叮咬史，所以流行病学资料在森林脑炎的诊断中是重要的，否则所出现的脑炎症状可能是由其他病原体引起。在本研究中青壮年患者占有70%(14/20)，也与青壮年为林区工作的主要劳动力，接触蜱的机会多有关。在诊断时要注意皮肤有无被昆虫螫伤痕迹；有无脑膜刺激征、肌张力减弱或消失及其他神经系统病变征象。同时也要注意有无森林脑炎疫苗接种史。在本研究中有1例重度患者曾注射森林脑炎疫苗，但还是引起发病，不除外与存在病毒变异有关。�
森林脑炎的平均潜伏期为蜱叮咬后8 d(4~28 d)［2］，本研究中所有患者均在上述潜伏期内发病。故观察期规定至少为2周。森林脑炎根据其临床表现不同可分为轻度、中度和重度，轻度森林脑炎:突然起病，发热，伴头痛、恶心、呕吐等症状，体温多在一周内恢复正常；血清特异性抗体IgM或IgG阳性。中度森林脑炎：前述表现加重，并出现颈项强直及Kernig征、Brudzinski征阳性等脑膜刺激征。重度森林脑炎：上述表现加重，并具有下列情况之一者:①颈肩部或肢体肌肉迟缓性瘫痪。②吞咽困难。③语言障碍。④意识障碍或惊厥。⑤呼吸衰竭。在本研究中轻度患者仅有2例，可能由于轻度患者临床表现轻微，在当地医院就诊有关。重度森林脑炎潜伏期较短，病情重，预后差，本研究中所有重度患者的发病过程均较急，从发热到出现神经系统症状的时间为4~8 d，所以神经系统症状出现的越早，患者的病情会越重，进展也会越快，早期积极的干预和治疗对于病情的进展和预后有重要作用。�
脑膜刺激征是本病最早出现和最常见的症状和体征，开始为剧烈头痛，部位不定，其次为恶心、呕吐。脑膜刺激征一般可持续5～10 d，意识清楚后仍可存在。本研究中有1例患者在好转出院时仍有项强存在。瘫痪以发生于颈部、肩胛肌和上肢肌肉为主，其次为偏瘫和下肢瘫痪，颅神经瘫痪不多见。本病的瘫痪和乙脑不同，呈弛缓型，常发生于第2～5病日，发生在颈部或肩胛肌时出现本病特有的头部下垂症状。瘫痪一般经2～3周后逐渐恢复，约半数出现肌肉萎缩。病理性反射常见，部分病例出现锥体外束征，如震颤、不自主运动等，偶有语言障碍、吞咽困难等延髓受累症状。本病病程长短不一，一般约1周左右，体温恢复正常后症状逐渐消失，但瘫痪仍可继续存在。本研究中有3例患者在好转出院时仍有抬头无力、肢体瘫痪及肢体无力。病理研究认为，森林脑炎为中枢神经系统广泛性炎症，波及大脑、中脑、桥脑及脊髓，脊髓以颈上段明显，严重者波及延髓［3］。�
对于森林脑炎的治疗：轻度患者采用一般的对症支持治疗:如降温、保持水电解质平衡等；中度和重度患者应积极防治脑水肿、保持呼吸道畅通，应用镇静、脱水、糖皮质激素等药物后, 可缩短病程, 减轻脑水肿部分患者遗留瘫痪等后遗症，必要时可使用抗病毒药、抗生素等治疗。其他治疗:早期使用高效价丙种球蛋白可获得较好疗效，必要时可配伍干扰素等使用。恢复期治疗:理疗、中药、功能锻炼等。有报道, 早期使用恢复期患者血清或久居林区者血清或高效价免疫球蛋白, 可尽快控制症状, 改善预后［4］。�
疫苗接种可有效预防森林脑炎，接种森林脑炎组织培养疫苗，第一次肌内注射2.0 ml，7～10 d后再肌内注射3.0 ml，可获得良好的免疫效果。由于接种后1.5~2个月方能产生抗体，故进入林区者预防接种应在3月份前完成；其有效期约为一年，故林区工作者每年均需重复注射疫苗。�
蜱传脑炎也可通过摄入来自于病毒血症家畜的未被消毒的奶制品而感染，所以我们在饮用奶制品时要注意奶制品的消毒。�
参 考 文 献�
［1］ 上海医科大学《实用内科学》编辑委员会.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993:67.�
［2］ Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98: a prospective study of 656 patients. Brain, 1999, 122: 2067-2078.�
［3］ 史玉泉.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994:395.�
［4］ 王季午. 传染病学.第2版. 上海: 上海科学技术出版社,1998:169.
