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[摘要] 目的 探讨外伤致死急救处理中容易漏诊的原因。方法 回顾性分析2006～2008年间与医疗有关的15例外伤致死已做尸解的病例资料。结果 最常见漏诊的疾病是颅脑损伤，其次是心血管损伤，再者为复合伤中的内脏出血，少见的情况是臀部刀伤导致髂内静脉的断裂。结论 在急救中应仔细判断病情，认真观察病情变化，及时结合各种检查，并及时准确诊断是急救成功的关键。
[关键词] 漏诊； 外伤致死； 尸解
[中图分类号] DF795.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-50-02
Analysis of 15 Cases in Autopsy Caused by Trauma which Often Misdiagnosed in Emergency
WANG Zhaolin1 QIU Zebing2
1.Daying County Public Security Bureau；2.Daying County People’s Hospital，Sichuan 629300
[Abstract] ObjectiveTo study the reasons which often misdiagnosed in emergency. MethodsRetrospective analysis of 15 cases from which had been autopsied caused by trauma and relevance with medical treatment in from 2006 to 2008. ResultsThe craniocerebral trauma is the most reasons that caused misdiagnosis，second is cardiovacular trauma and the others include thoracoabdominal injuries and rare case of penetration of internal iliac vein due to the injury in site of gluteus. ConclusionIt is the key of obtaining success in emergency that judge the situation of wound accurately，and timely meanwhile observe the change of patient in carefully and combined with results of various examination properly.
[Key Words]Misdiagnosis； Death by trauma； Autopsy
数百年来，尸解是医学教育与医学研究中的一种重要工具。随着现在医学的发展，临床医师认为对疾病的诊断已经很准确，以及对尸解的规范化过程缺乏教育及经验和医疗环节的改变，使尸解率全球下降。本文收集从2006～2008年间与临床诊治有关的外伤致死的法医尸解病例15例，总结在急诊救治过程中容易引起漏诊的问题，提高急救成功率，降低医疗纠纷的发生。
1 材料与方法
收集法医2006～2008年间所做的与医疗有关的尸解典型病例15例资料进行回顾性分析，总结急诊过程中容易被忽
略的情况。
2 结果
15例致死原因中最常见被漏诊的情况是颅脑损伤（5例），其中3例为硬脊膜下血肿漏诊，1例基底动脉畸形出血伴小脑坏死，1例慢性颅内血肿伴出血；其次是心血管的损伤（3例），2例心脏胸肋面损伤，1例为主动脉损伤；其他分别为复合伤5例。患者就诊时均病情危急，常优先处理危及生命的情况，忽视体征不明显的隐性出血，尤其是内脏损伤引起的大出血，2例胸部外伤致腹腔实质脏器损伤出血，2例胸腹复合伤致肺挫伤伴血气胸合并脾破裂，1例为头胸复合伤；再者为开放性血气胸伴左肺上叶斜形切口1例；最少见的情况是1例臀部刀伤致右髂内静脉血管断裂。见封三图5~8。
3 讨论
临床医师对急症的处理原则均了如指掌，但对病情的判断由于经验问题各异，尤其是在处理复杂情况下，对疾病的准确判断尚存在一些差异。
本组病例导致漏诊的主要原因有以下几点：
（1） 急救处理切口时对切缘、伤口深度及进刀方向判断不清，探查不仔细。如右侧臀部刀伤裂口源髂骨上缘斜形进入腹腔，并可见髂骨上缘形成骨皮质整齐刺痕，在处理切口时仅做局部缝合，尸解时发现腹腔内不凝血液2500mL，肠系膜及右肾下缘片状淤血，右侧髂窝形成大片状血肿，右髂内静脉部分断裂，其余脏器无损伤；2例胸背部锐器伤分别致肝脾裂口，引起腹腔内出血；由于胸部刀伤外口小，处理局部切口时未探测伤口深部情况，加之患者临床症状轻，易忽视其心脏损伤，尤其在对心脏部位的刀伤处理时应考虑到有无心脏损伤的情况，对局部处理后应常规留院观察，必要时行心电监护，及早发现是抢救成功的关键。
（2）复合性损伤容易对急症处理时忽视当时症状较清的病变，加上病情观察不仔细，导致腹腔脏器损伤不断出血死亡。
（3）询问病史不仔细，如慢性硬脑膜下血肿3例中2例外伤史均在3个月以上，1例为外伤后急症处理中检查不全，出现颅内症状时病情已无法控制了，1例右颞叶血肿，伴近期出血外伤史长达10年，若没有常规CT或MRI检查很容易漏诊；另1例头部外伤后逐渐出现阵发性精神异常，反复到医院检查均未做颅内CT或MRI，一直考虑为精神性疾病，未经任何治疗。一次意外精神症状发生，导致人为非法控制后，自行出走，由于步态不稳导致拌倒，无人救治死亡，尸解发现为大脑左颞叶有直径3cm血肿伴周围组织出血，双侧脑室积血。
应该说本组病例只要处理及时，诊断准确，均不会导致漏诊的危险，因为其漏诊的后果非常严重，不仅导致患者本人死亡，而且会引起加害者的法律责任。随着医疗纠纷案件呈逐年上升的趋势，其主要原因是误诊误治[1]。但随着医疗条件的先进，临床医师认为临床诊断已经很准确了，故尸解率全球性明显下降到不足5%[2]。
从本组病例来看，临床诊断是不容易导致偏差的，因为本组病例均从现有的医疗条件下是可以杜绝差错事故的发生的，只要在急诊处理过程中对病情的准确判断及仔细分析并结合现有医疗条件，完全可以及时准确作出诊断并及时抢救，大部分病例可以避免死亡。
尸解发现与临床有差异是可以理解的，因为许多学者对尸解结果与临床诊断的回顾性研究发现，其吻合率并不高，如Cameron等[3]对1162例医院尸解病例的回顾性研究发现，多达61%的临床对死因的诊断与尸解对死因的诊断不符，并发现尤其是脑血管病变及感染性疾病的临床诊断出错率多余正确诊断。
总之，为了提高医疗质量，提高尸解率是关键。
[参考文献]
[1] 罗斌，林少虎. 医疗纠纷案法医尸解136例分析[J]. 中国卫生事业管理，2001，17（2）：91.
[2] Hooper JE，Geller SA. Relevance of the autopsy as a medical tool：a large database of physician attitudes[J]. Arch Path Lab Med，2007，131：268- 274.
[3] Cameron HM，Googan EM. A prospective study of 1162 hospital autopsies[J]. The Journal of Pathology，2001，133（4）：273-283.
（收稿日期：2009-03-09）
