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[摘要] 目的 观察复合式小梁切除术治疗青光眼的临床效果。方法 对21例(25只眼)青光眼施行复合式小梁切除术(小梁切除术+前房穿刺+丝裂霉素C+巩膜瓣可调缝线),观察术后前房、视力、眼压、滤过泡及其他并发症的情况。结果 术后浅前房、低眼压、视力下降等并发症减少,临床效果满意。结论 复合式小梁切除术治疗青光眼安全性高,术后并发症少,提高手术的成功率,疗效确切,是一种值得推广且安全有效的治疗手段。
[关键词] 复合式小梁切除术; 青光眼; 疗效
[中图分类号] R775 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-142-02
青光眼是一种常见的致盲性眼病。小梁切除术是目前治疗青光眼最常用的手术方式,在临床被广泛接受,但因术后早期易发生浅前房、低眼压及手术后期的滤道阻塞、滤泡瘢痕化而可能导致手术失败。大同市煤炭工业职工医院自2003年采用小梁切除联合丝裂霉素C(MMC)及可拆除调整缝线的复合式小梁切除术治疗青光眼,减少了术后并发症,临床效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
大同市煤炭工业职工医院眼科选择2003年2月～2007年12月确诊的青光眼患者中行复合式小梁切除术者共21例(25眼),男10例,女11例;年龄25～73岁,平均50岁;其中闭角型青光眼15眼、开角型青光眼6眼;视力为光感～0.4者19眼,0.5以上者9眼;术前眼压15～45mmHg。
1.2 手术方法
采用球后麻醉及筋膜下浸润麻醉,固定上直肌,在鼻上方角膜缘做以穹窿部为基底的结膜瓣,一般选择在12点处做一浅层巩膜瓣,大小为4mm×5mm,厚度约1/2巩膜厚;用浸有0.2mg/mL、大小为4mm×4mm的MMC棉片置于结膜和巩膜之间或放在巩膜瓣下3～4min,取出棉片后,立即用约150mL平衡盐溶液反冲洗巩膜瓣下、结膜瓣下及角膜,颞侧透明角膜作前房刺口备用。切除约2mm×1mm角膜小梁组织及稍大于小梁切口的周边虹膜。回复巩膜瓣后采用10-0尼龙线间缝合巩膜瓣两角2针,巩膜瓣两侧切口边缘各缝合1针可拆除的外置调节缝线。经预置前房穿刺口缓缓注入平衡盐溶液恢复前房,根据房水滤过情况,调整缝线的松紧和数量,直至产生适度房水滤过。分层原位缝合眼球筋膜球结膜。再次从前房穿刺口注入平衡盐溶液重建前房,仔细检查滤过泡隆起形态、前房深度恢复情况、眼压高低及结膜瓣有无渗漏。术毕结膜下注射妥布霉素2万U地塞米松1mg。
1.3 术后处理
术后第一天开放术眼,并予抗生素及皮质类固醇眼药水点眼,1次/2h,予复方托吡卡胺滴眼液散瞳1次,观察前房、眼压、滤过泡、视力等情况。滴眼液连用3～4周,术后巩膜瓣外露缝线拆除的时机:若术前3～4d眼压在14.6～20.6mmHg(1mmHg= 0.133kPa),前房恢复正常,滤过泡平坦,首先行眼球按摩,按摩滤过泡隆起或前房变浅,即应停止。若术后眼压超20.6mmHg或经滤过泡按摩无效者,在裂隙灯下先拆除1根可调节缝线并按摩,如滤过泡隆起且眼压下降,则2d后再拆除另1根。如先拆除1根缝线后滤过泡仍未建立,则同时拆除另1根缝线;如拆除两根外露缝线后滤泡仍未建立(眼压超过20.6mmHg),则行激光断线[1]。
2 结果
2.1 前房
术后第一天25眼全部前房形成;第二天有2眼发生浅前房,占8%,主要是因为滤过过强,经调整巩膜缝线后当日前房恢复正常。
2.2 视力
术后视力提高1～3行10眼(占40%)、视力不变14眼(占56%)、视力下降2～3行1眼(占4%)。
2.3 眼压
术后1周内有23眼眼压在6～17mmHg;2眼眼压≥18mmHg,经拆除调整缝线后眼压降为10～15mmHg。1个月后23眼眼压维持在12～18mmHg,有2眼眼压≥21mmHg,经给予眼球按摩,眼压降至16～20mmHg。术后随访24个月中,有1眼眼压≥21mmHg,经给予抗青光眼药物噻吗心安滴眼液点眼,眼压恢复正常。
2.4 滤过泡
按Kronfeld法,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,Ⅰ型滤过泡为微小囊状型3眼,Ⅱ型弥散扁平型21眼,Ⅲ型为瘢痕型0眼,Ⅳ型为包裹型1眼。
2.5 其他并发症
术后前房出血1眼,经药物对症治疗1周后消退。
3 讨论
小梁切除术是目前应用最多最广的一种抗青光眼滤过手术,降眼压效果肯定,近几年随着抗代谢药物和巩膜瓣可松解缝线技术在临床上的应用,成为近代改良青光眼滤过手术的新趋势[2,3],小梁切除术实际已成为一种复合性手术,正是因为这种复合性手术的出现才减少了许多传统手术的并发症,提高了手术的成功率。传统小梁切除术常见的并发症为术后早期滤过强,易造成浅前房及低眼压,传统小梁切除术,术后浅前房发生率高,国内有报道为16.4%[4],而本组病例浅前房发生率仅为5.9%,明显降低。此种情况如不能及时纠正则可造成角膜内皮失代偿、周边虹膜前粘连而致房角关闭,更严重的是引发虹膜睫状体炎、并发性白内障、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿等,从而导致手术失败。手术后期滤过泡的瘢痕形成也是导致手术失败的原因,主要是由于手术将血-房水屏障破坏、术区炎症反应、成纤维细胞的大量增生所导致。复合式小梁切除术,通过可拆除的巩膜调整缝线能够控制术后眼压,迅速恢复前房。本组病例中术后出现浅前房2例,经处理当日恢复正常;术后眼压也可通过调整缝线来控制,术后早期眼压≥18 mmHg者,可给予眼球按摩和拆除调整缝线,本组有1眼眼压偏高,经按摩眼球和先后拆除调整缝线,眼压降至理想范围。通常根据眼压和滤过泡的情况在术后4～10d分别拆除缝线。此外,术中应用抗代谢药物MMC,主要是可以有效地抑制成纤维细胞的增生,减少滤过口的瘢痕,从而形成理想的功能性滤过泡,达到降压的效果。文献报道术中应用MMC常有角膜上皮缺损、溃疡和穿孔及滤过泡渗漏等并发症[9],本组无一例出现上述情况,可能与术中对MMC棉片的使用极为细致和使用后用大量生理盐水冲洗有关。丝裂霉素C在术中一次应用对泪膜的影响小[5],使用安全方便,术中丝裂霉素C的浓度、量、时间及放置部位,应视不同情况而确定。
综上所述,复合式小梁切除术虽然较传统小梁切除术复杂,但可为专科医生掌握,术后并发症少,成功率高,手术安全有效,因而其临床疗效肯定。
[参考文献]
[1] 彭大伟,吕林,田祥. 小梁切除术后的激光断线术[J]. 中华眼科杂志,1994,30:249.
[2] 明萍,周斌,李泽容. 小梁切除联合丝裂霉素C治疗青光眼再手术期疗效观察[J]. 国际眼科杂志,2007,7(2):526-528.
[3] 袁铸,张贻转,高波. 复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察[J]. 国际眼科杂志,2007,7(4):1155-1157.
[4] 王淑霞,支洪锋,张铭,等. 1791眼小梁切除术后早期并发症分析处理[J]. 中国实用眼科杂志,2006,24(2):153.
[5] 李骏,庞琳. 抗青光眼滤过术中应用5-氟尿嘧啶和丝裂霉素C对泪膜的影响[J]. 中华眼科杂志,2001,37(1):43-47.
(收稿日期:2009-06-23)
