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【摘要】 目的 探讨应用甲氨喋呤治疗胎盘植入的适应证及疗效。方法 对28例明确诊断胎盘植入并且出血已得到有效控制者,局部应用甲氨喋呤治疗,并观察疗效。结果 28例患者痊愈27例,(96.4%),无效1例(3.6%)。结论 甲氨喋呤治疗胎盘植入方法简单,疗效明显,副作用小,且最大限度地保留了子宫,最终保留了患者的生育功能,可作为保留子宫的保守治疗方法之一。
【关键词】 胎盘植入;甲氨喋呤;局部注射
作者单位:200434上海市虹口区江湾医院妇产科
胎盘植入是产科中少见而严重的并发症之一,可造成孕产妇产时、产后大出血、感染、甚至死亡,近年来,该病发生率有明显上升趋势,以往多对胎盘植入行子宫切除术,以挽救患者生命,但使患者丧失生育功能,对产妇生理及心理造成某种程度的伤害。近年来国内外也不乏采取保守治疗而成功保留子宫的报道,我院自2005年5月至2008年9月对28例胎盘植入的患者采用局部注射甲氨喋呤(MTX)的治疗,取得了较好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2001~2009年上海市虹口区各二级医院胎盘植入病例共28例,其中,部分胎盘植入患者27例,完全性胎盘植入1例,年龄20~35岁,平均28.3岁,孕周32��+6�~42��+6�周,平均38��+2�周,初产妇8例,经产妇20例,本次妊娠前人流次数1～5次,平均3次,有前次剖宫产史3例,合并前置胎盘1例,有正规产前检查者7例,无正规产前检查者21例,28例均系子宫下段剖宫产患者。
1.2 治疗方法 用20 ml注射器将MTX 100 mg用生理盐水稀释至10 ml,抽取1～2 ml(视植入面积大小)穿刺至胎盘组织,注射一个部位后,穿刺针退至胎盘附着处后改变方向再次注射,如此向多个方向注射。最大剂量为MTX 20 mg。术后应用抗生素预防感染,催产素促进子宫收缩,严密观察患者生命体征、子宫收缩及阴道流血清况,并定期复查肝、肾功能、血常规及影像学检查,同时动态监测血HCG。
1.3 疗效判定 ①痊愈:术后阴道流血渐停止,血HCG逐渐下降至正常,B超提示宫腔内无异常团块回声;②无效:阴道持续流血不减少或增多,血HCG不下降,B超检查无变化。
2 结果
本组28例患者中7 d痊愈8例,14 d痊愈12例,28 d痊愈7例,有1例因胎盘完全植入于产后一直阴道流血,期间有组织排出,于第36天发生阴道大量流血约1000 ml,经刮宫、输血等治疗后痊愈。本组部分植入者均痊愈,完全植入中仅1例因大出血而刮宫、输血,但均未行子宫切除术。
3 讨论
3.1 病因及诱发因素 胎盘植入的病因尚不清楚, 正常情况胎盘只植入子宫内膜,而不会植入肌层。常见胎盘植入的诱发因素有:①子宫内膜损伤:有子宫手术史;②胎盘附着部位异常;③高龄孕妇。显而易见,如果因多次宫腔手术、剖宫产、前置胎盘、感染等原因造成局部内膜生长不良,绒毛便可侵蚀植入到子宫肌层,形成植入性胎盘[2]。
3.2 发病率 近年来,随着人工流产、引产、剖宫产等增多,胎盘植入发病率呈上升趋势,发病率不一,国外为1/93000～1/540[3],国内为0.4%[4],国内较国外高。
胎盘植入可发生于妊娠的各个时期,本组28例患者均有人工流产史,与Miller等[5]报道相似
3.3 临床表现 患者在妊娠期可无自觉症状,对胎儿的发育也无影响[1],大多数于胎儿娩出后诊断,少部分于产前超声诊断。本组产前超声提示者4例,剖宫产术中发现24例,探查宫腔胎盘植入面积在3 cm×4 cm~10 cm×8 cm大小不等,胎盘植入周围血流信号丰富,故出血较汹涌,本组手术时出血约300~1180 ml,平均(423±45.3)ml,所选择的对象均经过宫缩剂、钳夹胎盘组织、刮匙刮宫、缝扎等方法出理,术后患者生命体征平稳,无活动性出血,治疗后随访血HCG最短7 d降至正常,最长36 d,平均24.7 d,随访肝肾功能正常,血白细胞计数>4.0×10�9/L。
3.4 诊断
3.4.1 实验室检查 主要包括,孕妇血清甲胎球蛋白(AFP)检测;孕妇血清肌酸激酶(CK)检测;孕妇血清游离胎儿DNA检测等。
3.4.2 影像学检查 主要指彩色多普勒超声,以下影像有助确诊:①广泛胎盘实质内腔隙血流;②局灶胎盘实质内腔隙血流;③膀胱子宫浆膜交界面出现较多血管;④胎盘基底可见明显静脉丛;⑤胎盘后间隙消失。虽然简便易行但无法确认侵入程度存在一定假阳性,故而必要情况应综合考虑或者借助三维多普勒、MRI或者灰阶血流检查等高敏感度方式。
3.4.3 我们认为以下几点可作为确诊指标 ①剖宫产术中胎盘不剥离,行人工剥离胎盘时发现胎盘与子宫壁粘连致密,难以分离,胎盘与子宫壁间无明显界限;②经过钳刮、刮匙刮宫后仍刮不下,且出血较多;③B超提示:宫腔内胎盘与子宫肌壁间界限不清,有丰富血流;④病理诊断,证实为变性坏死的胎盘组织。
3.5 治疗 应尽量采用保守治疗,并且遵循疗效显著副作用及无损伤的原则,常用药物有甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(RU-486)、天花粉及中药等。
MTX为叶酸类抗代谢化疗药物,选择性作用于DNA合成期,能促使滋养叶细胞变性坏死脱落排出[6]。全身用药方案很多易引起黏膜炎症、骨髓抑制、肝硬化、肾脏损害等,本组局部用药,最大剂量为20 mg,故未用四氢叶酸钙解毒,用药后未见肝肾功能等损害。
本文应用MTX局部胎盘部位注射,术后辅以抗生素预防感染,催产素促子宫收缩,并严密观察生命体征、子宫收缩及阴道流血清况,定期复查肝肾功能和血常规超声等,同时监测血HCG。取得了很好的效果。无子宫切除病例,仅1例输血病例。该法疗效确切,可保留子宫及生育功能,值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 王辉,张建华,吴味辛.植入性胎盘23例临床分析.实用妇产科杂志,2005,21(2):93-95.
[2] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:224-227.
[3] Campbell FT.placenta accrete:a case study.Crit Care Nurs Clin North Am,2004,16(2):231-232.
[4] 张笃华,金明华.48例胎盘植入的临床特征分析.医学临床研究,2007,24(5):853-855.
[5] Miller DA,Chollet JA,Goodwin TM.Clinical risk factorfor placents prewia.Am J Obstet Gynecol,1997,177(1):210-214.
[6] 孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床分析和局部注射MTX疗效观察.实用妇产科杂志,2004,20(5):274-275.
