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【摘要】目的探讨耻骨上前列腺手术后预防膀胱痉挛的有效护理方法。方法对212例行前列腺手术的患者进行心理护理、术前准备、术后护理、基础护理。结果212例患者顺利出院，无明显并发症。结论采取相关护理对策是减少术后膀胱痉挛的有效措施。�
【关键词】前列腺增生症；膀胱痉挛；手术；护理
前列腺摘除术和经尿道前列腺汽化电切术是目前治疗前列腺增生常用的术式，术后膀胱痉挛发生率高。膀胱痉挛不仅给患者带来很大痛苦，而且易发生继发性出血和引流管阻塞等并发症，影响术后恢复。本组对２０００年１月至２００７年１月的２１２例前列腺手术后膀胱痉挛的相关因素及护理对策总结如下。�
1临床资料�
1.1一般资料2000年1月至200７年１月在我院行前列腺手术的患者共２１２例，其中开放性手术46例，经尿道前列腺汽化电切术166例。术后发生膀胱痉挛1６４例，占７７.４%，本组年龄58-８9岁，平均6７.５岁。�
1.2主要症状及分型将膀胱痉挛的症状分为自觉症状和客观症状。自觉症状是指患者有频繁发作的伴随强烈尿意的尿道及耻骨上区剧烈疼痛，会阴肛周坠胀感，伴盆底及下肢痉挛，即膀胱痉挛性疼痛。客观症状是指膀胱冲洗不通畅，冲洗液血色加深，冲洗液反流或导尿管周围有溢尿等，上述情况均呈阵发性发作，间隔从数分钟到数小时不等。其表现程度不一，根据临床表现分轻、中、重3型，本组轻型６５例(占39.6％)，中型８２例(占50.0％)，重型１７例(占１０.４％)。�
2结果�
经过积极观察和采用心理护理干预、保持膀胱冲洗引流通畅、应用镇静、止痛剂、预防感染等措施，１６４例膀胱痉挛患者中仅３例患者手术后２４h内因出血较多而急诊膀胱镜下负压清除血凝块，其余手术患者均安全度过围手术期，提示积极护理干预的有效性。�
3讨论�
3.1膀胱痉挛的相关因素膀胱痉挛是由于手术创伤、三腔气囊导尿管牵引后不适、膀胱冲洗液刺激、膀胱及尿道感
染致膀胱敏感性增高，血凝块引起导尿管阻塞［1］等原因有关。膀胱冲洗不通畅，致使膀胱充盈过度，诱发膀胱不自主收缩。膀胱及尿路感染致膀胱敏感性增高。膀胱冲洗液水温过低，极易出现逼尿肌无抑制收缩。术中止血气囊牵引腺窝口压迫止血，造成膀胱颈部和三角区持续性的压力改变。老年患者多合并呼吸道感染，肠蠕动减慢，术后剧烈咳嗽或便秘致腹内压增加也可诱发膀胱痉挛。�
3.2护理对策�
3.2.1心理护理由于手术病人对麻醉、手术有关问题认知能力差，往往导致焦虑、抑郁等负性心理状态，以致术前产生焦虑性高血压、心率，和行为异常，我们在患者住院期间针对不同层次的患者进行个性化的心理学治疗，提高病人的认知能力。通过术前采取积极、有效的心理护理干预，增强病人战胜疾病的信心，提高病人对医护人员的依从性，起到了药物难以取代的作用，也是新的医疗模式重要组成部分。在实施中，护士应注意自身形象，贴近病人感情，注意个体化和认知能力的实质转化，方能达到预期效果。�
3.2.2保持膀胱冲洗引流通畅对前列腺摘除术后的患者应将管道引流状况作为首要观察指标，要确保膀胱冲洗及引流通畅，根据冲洗液的颜色调整冲洗液速度，经常用手挤压导
尿管，使之产生脉压冲力将导尿管中残留血块挤出，以保持导尿管通畅［2］，并指导患者使用放松技术，从而减少出血的危险。如有血块堵塞，应用膀胱冲洗器冲洗膀胱，以促其通畅，对引流管位置不当者，根据情况做适当调整，直至引流通畅。早期出血多发生在术后24h内，多与术中止血不彻底、气囊导尿管压迫不够膀胱痉挛或创面渗血有关。我们采取的方法：①加快膀胱冲洗速度，防止膀胱内血块形成;②气囊导尿管加压牵引，压迫前列腺窝口，防止前列腺窝内血液返流到膀胱;③静脉应用止血药;④用６０ml注射器或负压吸引器抽吸；直至血块被吸出。为防止出血，术后用3000ml袋外用等渗盐水持续膀胱冲洗，因冲洗液经尿道、膀胱循环，冲洗速度快，患者可能出现体温下降、发冷等，应注意冲洗液温度及保暖，注意四肢血运情况。1-3d后，如引流液颜色转清，可调整冲洗频度，改为2-4h冲洗膀胱1次。本组有３例因手术后因膀胱持续痉挛，出血多血凝块阻塞冲洗管道未及时冲洗出，而导致膀胱内大量血凝块再次入手术室清除。13例术后因膀胱持续痉挛，出血明显加重经及时加快冲洗及及时应用解痉止痛治疗，症状明显缓解，出血逐渐好转。�
3.2.3膀胱冲洗液的温度要适宜膀胱冲洗液的温度对前列腺切除术后膀胱痉挛影响很大，如果采用室温下膀胱液进行膀胱冲洗，尤其在冬季病人会发生频繁的膀胱痉挛，十分痛苦，而且老年人基础代谢率低，大量的明显低于体温的生理盐水冲洗膀胱，不但使病人感觉全身发冷，且容易诱发心血管病的发作。如果温度过高，可加快局部血液循环，使伤口渗血量增多，能加重内出血。我们在２００４年后使用加温装置使冲洗液保持32℃-35℃，明显减少了膀胱痉挛发作次数，避免了患者因体温变化而产生的不适感及其它并发症，患者易于接受，无不适感觉。�
3.2.4尿管的固定与选择应选择光滑、组织相溶性强的三腔硅胶气囊导尿管。并气囊内注入生理盐水３0-４０ml，用胶布妥善固定导尿管于大腿内侧适当牵拉压迫止血，一般手术后２４h在冲洗液变清后，可抽出气囊内液体10-15ml，并去除牵拉以减少气囊对膀胱三角区及膀胱颈部的刺激，减少痉挛发作。据我们观察，部分患者停止冲洗后仍出现膀胱痉挛，经拔除尿管后立即停止，说明是由尿管刺激引起的，故应尽量缩短置留时间。由于气囊导尿管前方有２cm左右管道，也可能对膀胱产生刺激加重膀胱痉挛，我们２００５年来将气囊导尿管前方有２cm左右管道予以剪除，发现明显减少了膀胱刺激，膀胱冲洗更加通畅。�
3.2.5减少腹压增加的因素，做好饮食指导，鼓励患者做深呼吸，经常翻身，拍背，必要时给予雾化吸入，注意保暖，避免受凉，控制上呼吸道炎症。术后肠蠕动恢复后即给予流质饮食，如米汤、肉汤、菜汁等，并指导患者多吃蔬菜、水果、粗纤维食物，防止便秘，同时口服缓泻剂，保持大便通畅。�
3.2.6应用镇静、止痛剂膀胱痉挛最早可在术后3-5h出现，此时手术时的麻醉作用尚未完全解除，患者还没有创口疼痛，不能活动下肢，却已有了膀胱饱胀感，对此，我们采用肌肉注射盐酸浓替啶５0mg和６５４-２10mg，打破以往要在麻醉药物完全消失后再使用镇静、镇痛药物的常规。目的是消除患者的不适感觉所带来的精神紧张、焦虑、不安等情绪反应。另外，对肌注度冷丁后膀胱痉挛尚未完全消失者，在术后第2天可口服舍尼亭(托特罗定)，可抑制逼尿肌收缩，减少膀胱痉挛，减轻了患者痛苦。�
3.2.7PCA泵的护理确保镇痛泵液路无扭曲、受阻，镇痛泵应固定于床头外部便于观察的部位。记录术后4、8、12、24、48h观察指标:①呼吸频率、血压；②注入总药量；③患者按键次数及有效次数；④VAPS疼痛评分；⑤镇静评分；⑥恶心评分；⑦呕吐评分。如患者呼吸频率6分，镇静评分>2分，应通知麻醉师处理。本组有１１６人使用PCA泵，经严密观察和处理，无意外发生。�
3.2.8预防感染术前有尿潴留者应充分引流，以控制膀胱内感染，术后合理选择抗生素，加强抗感染治疗，严格执行无菌技术操作原则，保持膀胱冲洗无菌密闭，每日更换尿袋，每日用碘伏棉球擦洗尿道外口2次，鼓励患者多饮水，2000-2500ml/d，以稀释尿液，起到冲洗尿路的作用，减少了细菌生长繁殖的机会，并注意营养支持，增强营养，增强机体抗病能力。
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