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【摘要】 目的 探讨肝破裂内外科治疗的适应症和手术方式。方法 选择本院肝破裂的120例住院患者，进行早期诊断，选择适合的手术方式，统计再次手术的治愈率和病死率。结果 本组120例中治愈109例，死亡11例。结论 手术中应该清创彻底、止血严密和引流通畅。�
【关键词】 肝破裂； 并发症 ；分析；治疗��
Hepatic rupture gives treatment to 120 li clinical analytical
The clinical analysis of treatmenf for 120 cases of hepatorrhexis
YANG Guang-Yue.The People’s Hospital of Guangshan，Henan 465450，China�
【Abstract】 Objective
To discuss the indicatio and operative approaches of the treatment for hepatorrhexis by physical and surgicae means.Methods The 120 inpatients with hepatorrhexis had been diagnosed and given proper operative.The curative ratio and death rafio of ratio of re-operation had been counted.Results 109 patients cuere recovered and 11 were died.Couclusion The debridement,hemostasis,drainage should be done completely during operative process.�
【Key words】 Hepatic rupture;Complication; Analysis; Treatment
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肝脏是人体最大的实质性脏器，其体积大，质脆，因而易致创伤破裂。一旦破裂可发生危及生命的大出血、休克，加之合并伤、感染、胆漏等，如未得到及时妥善处理，其死亡率可高达66％。肝破裂在各种腹部损伤中占15%～20％，肝破裂后胆汁可流入腹腔，出现腹痛及腹膜刺激征，肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能，故在腹部损伤中应注意有无肝破裂征象，及时作相应处理。现将我科自1997年7月至2007年3月收治的有统计学意义的120例外伤性肝破裂的诊治资料报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组共120例，男66例，女54例，年龄5～68岁，平均32．9岁，伤后10 min～12 h就诊，平均5 h。闭合性损伤102例，开放性损伤18例，单纯肝损伤67例；合并伤53例，其中合并颅脑损伤13例，肋骨骨折、血气胸18例，脾破裂14例，胰腺损伤5例，肠破裂及其系膜损伤2例，骨盆骨折3例，肝后下腔静脉破裂8例；并存病肝癌2例，胃破裂4例，肾挫伤7例，膈肌破裂、膈疝5例，膀胱破裂2例，骨盆骨折3例，肝后下腔静脉破裂8例；并存病肝癌2例（左外叶1例，肝方叶1例），肝硬化、脾肿大2例，胆石症4例。肝破裂部分，全肝多发性挫伤14例，中心型肝破裂13例，右半肝破裂37例，左半肝破裂56例，损伤程序，按肝外伤分级法：Ⅰ级，轻度肝损伤31例，Ⅱ级，严重肝损伤48例，Ⅲ级，极其严重肝损伤31例，Ⅳ级，肝损伤伴肝外大血管损伤10例。�
1．2 血常规及生化检查情况
WBC升高，RBC、Hb、HCT下降97例，钝性肝损伤SGPT、SGOT普遍升高，SGPT（紫外-乳酸脱氢酶法）最高1 100．8 U/T，SGOT（紫外-苹果酸脱氢酶法）最高1 709．5 U/T（两指标检测正常值均＜40U/I）。�
1．3 其他检查 诊断除病史和体征外，15例曾急诊行超声扫描检查，13例诊断肝破裂（87％）。腹腔穿刺一次获阳性结果69例（75％），本组闭合性损伤73例（69％）。10例剖腹探查确诊[1]。�
2 治疗方法�
2．1 手术前治疗 对合并休克者作大隐静脉切开或作锁骨下静脉穿刺置管术，保证抢救的输液通道畅通；动态监测中心静脉压（CVP）变化，如果快速输入胶体液或全血1 000 ml而CVP仍然不能提高时，要高度怀疑合并肝后下腔静脉的损伤，此时要果断采取手术治疗；补充血容量并动态监测血红蛋白和红细胞压积，争取血红蛋白在100 g/L，红细胞压积在30％～35％的情况下进行手术。�
2．2 手术治疗 本组除非手术治疗9例，其他111例都是手术治疗，其中缝合止血106例，缝合止血加明胶海绵或止纱布填塞14例。其中，因胆囊炎、胆囊肿大、胆囊颈部结石嵌顿同时行胆囊切除1例，清创性肝切除3例（左肝外叶切除2例，肝方叶切除1例），纱布填塞压迫止血3例。术中自腹腔内吸出积血约800～900 ml。全组均置肝下或膈下引流。�
3 治疗结果�
本组120例中治愈109例，死亡11例：因肝粉碎性破裂，术中大量出血，死亡1例；因累及右肝静脉及下腔静脉，出血量大，术后死亡3例；因严重肝破裂，术后2周复发出血，腹胀抢救无效死亡1例；因合并胸外伤、多发性肋骨骨折、血气胸，死于呼吸衰竭1例；因合并脑外伤，术中死于脑疝2例；因合并脾破裂、膈肌破裂、门静脉撕裂，术后2 h死于呼吸、循环衰竭1例。�
4 讨论�
4．1 早期诊断 主要有典型的外伤病史，结合临床表现和体征。①明确是否有肝外伤：肝外伤患者大多有右下胸部或右上腹部外伤史，局部皮肤可有伤痕，右侧8～10肋骨骨折要考虑肝损伤可能。较严重损伤有休克表现。有腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界扩大。腹腔穿刺对肝损伤的诊断有决定性意义，有报道阳性率可达95．4％。本组有3例第一次穿刺未抽出不凝血。观察6 h后再次穿刺抽不出凝血，故必要时变动体位反复穿刺。以防漏诊。B超、CT对肝脏破裂情况能作出较准确的判断和估计；②判断肝脏损伤程度：肝脏损伤程度较轻的患者全身状况较稳定，经1～2 d密切观察腹痛程度、范围可逐步减轻和缩小。此类患者多为表浅性裂伤和小面积非扩展性肝包膜下血肿，无大血管和胆管损伤。而中央型肝挫裂伤常有广泛的肝组织碎裂和肝内较大血管、胆管断裂，患者表现为剧烈腹痛和休克症状，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。特别严重的肝损伤常合并肝门部大血管、下腔静脉撕裂，患者出血量大，伤后短时间内即出现严重休克。大多数患者未来得及救治而死亡；③判断是否存在活动性出血：血压、脉搏是否稳定是判断内出血是否停止最简单有效的方法。血红蛋白和红细胞比积呈动态下降趋势、B超检查示肝肾间隙分离增大均为继续出血的重要标志。而最准确的判别方法为选择性肝动脉造影术，但目前由于各级医院设备条件，故临床尚不多见；④判断是否存在复合伤：如合并颅脑外伤致意识不清或伤情严重限制仔细全面检查时，极易造成漏诊、误诊。当已明确的诊断不能满足对于现病情的解释时，应注意复合伤的存在[2]。�
4．2 手术治疗�
4．2．1 手术时机
对本病并发出血性休克时应在快速大量输血、输液抗休克的同时紧急手术，以免失去手术时机。对伴有胸部损伤而有血气胸存在时，应先放置胸腔闭式引流，改善呼吸、循环功能，以利剖腹手术进行[3]。�
4．2．2 肝缝合止血术
单纯的肝裂伤、伤口深度在3～4 cm以内，宜直接缝合，或以明胶海绵、大网膜塞后缝合。对较深的伤口，应先清除伤口内坏死肝组织及血块，后行填塞、缝扎术。�
4．2．3 肝裂口纱布填塞术
有人认为此填塞术在术后拔除纱布时可出现再出血及裂口内感染，故不宜采用。本组4例患者采用纱布堵塞，其中1例因裂口较大，以10块大纱布缝扎后填塞；另一例右肝膈面严重裂伤，暴露及缝扎都很困难,我们也利用多块大纱布缝扎后填塞肝膈面与膈肌之间，同时加作右肋缘下切口，以术后经此切口除纱布，术后5～7 d，分次拔除纱布，无再出血及肝内感染，故此术仍不失为一有效的治疗的措施[4]。�
4．2．4 肝不规则切除术
本组有患者肝组织严重挫伤，部分肝组织已失活。术中行肝不规则切除，控制出血。其中1例术后发生肝创面胆瘘，以再次手术治愈。究其原因，可能为肝残面清理不够彻底，残留失活组织，胆管断面结扎不牢，或创面缝合欠佳等，应引以为戒。�
4．3 非手术治疗 部分肝破裂患者可通过非手术治疗治愈。本组有9例患者采用了非手术治疗，有5例中转开腹，无1例死亡，取得了满意的效果。非手术治疗减轻了患者的痛苦和经济负担，取得了良好的社会效益。我们所掌握的非手术治疗的指征是：血液动力学稳定；无腹膜炎体征；腹腔穿刺阴性；B型超声或CT检查确定肝损伤程度为轻度（Ⅰ～Ⅱ度）；未发现其它内脏合并伤。我们将非手术治疗的患者置于ICU病房动态监测，并及时复查B型超声或CT。在保守治疗过程中，我们所掌握的中转开腹的指征是：经输液或输血后，血压和脉率仍不稳定；反复行B型超声、CT检查，腹腔内积血量明显增加；腹痛加重或怀疑有其它脏器损伤；腹腔穿刺很容易抽出不凝血。�
4．4 术后护肝措施 肝外伤术后，特别是肝动脉结扎后，GPT可升高4～6倍。虽然仍有门静脉供血供氧，一般不致肝坏死，但术后应吸氧，积极抗休克、抗感染，纠正水、电解质紊乱，维持内环境稳定，并使用护肝疗法，防止出血、休克、感染、肠麻痹和肝功能衰竭，约2～3周后才基本恢复[5]。�
参考文献
［1］ 李建业,周异群.使用腹部外科.天津科学技术出版社，1999：173.�
［2］ 黄志强.腹部外科手术学.湖南科学技术出版社,2001：119.�
［3］ 董梁，杨闪，樊长坤.肝破裂50例救治体会.河南外科杂志，2006（6）：53.�
［4］ 成千波.肝破裂96例诊治分析.河南外科杂志，2006（4）：49.�
［5］ 窦科峰，王德胜.肝脏手术中止血方法的新进展 .中国实用外科杂志，2005，25（1）62-64.�
