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【摘要】 目的 探讨头颈部恶性黑色素瘤的临床表现、临床分期、治疗和预后。方法 回顾分析我院收治的11例恶性黑色素瘤患者，6例行手术、放疗和化疗，5例行手术加免疫治疗。结果 完全缓解2例，部分缓解5例，无效为4例，随访3～5年，3年生存者为4例，5年生存者为0例。结论 恶性黑色素瘤患者预后差，生存期短，治疗以手术治疗为主，采用免疫治疗辅助手术效果更好。�
【关键词】 恶性黑色素瘤；免疫治疗；头颈
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Clinical analysis of 11 cases m alignant melanoma in head and neck
ZHANG Ying-hua,SHENG Cai-hua,FAN Ben-chu.Department of Otolaryngology,the Second People’s Hospital of Xinyang.Henan,464000，China�
【Abstract】 Objective To analyze and discuss the Clinial feature,Clinical stage,treatment and Prognosis of head and neck m alignant melanoma.Mothods The treatmemt mothods and Prognosis of 11 cases of m alignant melanoma from 1988-2003 were reviewed and analyzed.6 patients received surgery,radiotherapy and chmotherapy,5 patients recrived surgery and immunotherapy.Results 2 patients achieved complete remission,5 patients achieved partial remission.All patients had follow-up,ranging from 3~5 years,3 year survival case was zero. Conclusion M alignant melanoma had poor prognosis, the effect of combination of opetation and immunotherapy was better than the combination of operation, radiotherapy and chemotherapy.�
【Key words】 Maligant melanoma ; Immunotherapy; Head and neck
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黑瘤由产黑色素的细胞所发生，可分为良性与恶性两种。良好者称黑色素痣，恶性者称恶性黑瘤。恶性黑瘤多数在色素病变基础上发生。本病恶性程度高，预后极差[1]。我院1985-2003年，共收治头颈部恶性黑瘤11例，现将治疗临床治疗体会报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 临床资料 本组11例中，男8例，女3例，年龄28～75岁，平均40．5岁，发生于外耳道2例，发生于鼻腔及鼻窦者3例，发生于口腔和口咽部者3例，发生于眼脸（下脸）1例，发生与面颊皮肤者2例。根据UICC恶性肿瘤TNM分类第5次修订的（1997）标准：符合Ⅰ期者3例，符合Ⅱ期者4例，符合Ⅲ期者4例，其中，采用手术和放化疗者6例，采用手术加免疫治疗者5例。全部患者均经病理检查，证实为恶性黑瘤。�
1．2 治疗方法 本组11例均采用手术治疗。本病原发瘤因扩展范围较广，一般采用不少于1．0 cm安全边缘，深处包括皮下或黏膜下骨质、肌肉和筋膜。对不同的部位采用不同的术式，发生于外耳道行外耳道截除术或颞骨切除术，发生于鼻中隔者行鼻中隔切除术，发生于鼻窦（上颌窦）者行上颌骨切除术等，其中Ⅱ~Ⅲ级者行淋巴结清除术。上述手术治疗中，有5例采用BCG瘤苗辅助治疗，6例采用放化疗，放疗者运用直线加速器，化疗者采用BCNU+DTIC+VCR方案。�
2 结果�
采用手术加放化疗者6例，部分缓解2例，无效4例，采用手术和BCG治疗5例，中完全缓解2例，部分缓解3例，总缓解病例为7例，随访3～5年，3年生存者4例，其中经BCG治疗者3例。5年生存者0例。�
3 讨论�
恶性黑色素瘤简称恶黑，是起源于黑色素细胞和痣细胞的恶性肿瘤，一般认为是神经嵴的APUD系统恶性肿瘤，占皮肤恶性肿瘤的第3位，通常好发于皮肤和黏膜[2]。恶性黑色素瘤在我国并不多见，据上海市1998年恶性肿瘤统计资料，年发病率为0．37/10万，通常认为本病多数在色素病变的基础上发生，少数可发生正常皮肤或黏膜的色素细胞。25%～40%的恶性黑色素瘤有色素疾病史，表浅扩展型恶性黑色素瘤约1/3，结节型约1/4在痣的基础上发生[2-3]，紫外线照射，内分泌紊乱，遗传因素，色素痣恶变，化学物质的诱发等被认为是本病的发病原因。本组病例中，发生于皮肤者6例，发生于黏膜者5例，有色素病变史者8例，亦说明上述发病情况。头颈部的恶性黑瘤根据病变发生的部位可分为皮肤及黏膜恶性黑瘤两大类，头颈部皮肤恶性黑瘤根据临床表现和病理特征不同可分为恶性雀斑型，浅表扩展型和结节型，一般认为黏膜恶性黑性恶瘤的恶性程度较皮肤者为高，且预后较差。�
在临床表现上，浅表扩展型病变是在交界痣的基础上，出现色素加深区，呈花边状外观，表面不规则，呈结节状，色棕黑，边缘不规则，镜下呈表皮内原位癌样表现。结节型较浅表型更具侵犯性，生长较快，肿块1～2 cm或更大，着色较深，且色泽较单一，病变隆起呈圆顶状，生长于黏膜者可呈息肉状或菜花状，镜下可见膨胀性及浸润性生长，常侵及乳头层及深层，但常无表皮内扩展，与正表皮分界清楚，恶性雀班型亦称Hutchinson’s雀班，多发生于50岁以上的老年女性（本组有2例，生长于面颊部），生长较缓慢。对恶性黑瘤一般不做切取或钳取活检，除非病灶已溃疡形成，因活检有引起肿瘤细胞扩散的可能。切除活检对预后并无不良影响，但活检与根汉性切除衔接得越近越好[4]。发生于黏膜的恶性黑瘤主要发生在鼻腔、鼻窦和口腔及口咽部，本组病例发生于鼻中隔者2例，发生上颌窦者1例，发生于口腔颊部黏膜2例，发生于口咽后壁1例。�
因头颈部恶性黑瘤生长部位各异，侵犯转移情况不同，治疗亦缺乏统一的模式，目前多主张手术治疗。本病原发瘤一般扩展范围较广，故对原发灶应行广泛切除，切除广度根据部位而异，一般要求切除距离缘外5．0 cm以上的正常组织，但头颈部恶性黑瘤患者很难做到安全范围，但至少不宜小于1．0 cm，深处包抱皮下或黏膜下肌肉、骨质等组织，对区域淋巴结肿大，疑有转移者应同原发灶一起整块切除，有时术前病检难以确定肿瘤侵犯深度和转移情况，原则上应作选择性颈清扫术。本组病例Ⅱ～Ⅲ级其内患者6例分别行颌下淋巴结和颈深淋巴结清除术。�
氮烯米胺是单一用药治疗恶性黑色素瘤最多采用的药物，亚硝脲类（BCNU）对恶性黑瘤的转移常有疗效，BCNU+DTIC+VCR方案根据报道效率可达63%[4-5]。一般认为放射治疗对恶性黑瘤不敏感，对中晚期患者放疗做为姑息治疗，对深层浸涧和复发者无明显效[2-4]。免痪治疗及基因疫苗治疗是利用细胞为基础的疫苗进行主动免疫，90年代兴起的基因疫苗能通过不同神经诱导产生细胞毒性T细胞（CTL），对抗肿瘤免疫起着重要作用。因此，基因疫苗在诱导抗肿瘤免疫方面比初期细胞瘤苗具有免疫活性强，安全性高，危险性低等优点，最近研究并表明，恶性黑瘤抗原MAGE-3多表位疫苗能够刺激产生恶性黑瘤特异性CTL，并导致肿瘤消失[5]。1997年美国肿瘤学会年会上宣布的四项抗癌新疗法中，包括有恶性黑瘤疫苗。本组有5例辅助运用BCG治疗取得比放化疗较好的疗效。�
恶性黑瘤发生在头颈部预后极差，本组5年生存率为0亦说明这一点，通过本组病例的治疗，我们体会到头颈部恶性黑瘤预后差受以下因素的影响：①生长部位的影响，由于头颈有多组重要器官和组织，手术切除的局限造成手术疗效较差；②头颈部血液和淋巴系统丰富，便得头颈部恶性黑瘤易发生早期转移远处播期；③发生于头颈部的恶性黑瘤居于黏膜者较发生于其他部位者多，而黏膜的恶性黑瘤治疗和预后较差；④发生于头颈部的良性黑色素痣（如交界痣，皮内痣和复合痣）易受美容、外伤和不良嗜好等的刺激而增加恶变的概率。综上所述，发生于头颈部的恶性黑瘤治疗和预后较差，免疫治疗是一种有希望的辅助疗法。�
参考文献
［1］ 吴志华.皮肤性病学.广东科技出版社，2000：365-366.�
［2］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.人民卫生出版社，1998:281.�
［3］ 李树玲.新编头颈肿瘤学.科学技术出版社，2002:959-966.�
［4］ Slbin H,et al.TNM Classification of M alignant tumors.Fifth Esition UICC,1997:118.�
［5］ MC Masters KM,SondaK VK,et al.Recent advances in melanoma staging and therapy.Ann Surg Oncol,1999,6:476.�
