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风湿性心脏病仍是区县级基层医院内科常见疾病,本文就重庆市江津区第二人民医院2004年3月到2009年2月诊治的235例风湿性心脏病临床资料分析如下。 1 临床资料
观察对象为根据病史、体检、X线、心电图及超声心动图符合风心病条件者。风湿活动按Jones标准。235例中,男性99例,女性136例,女性多于男性;年龄15~69岁,平均42岁;病程1~40年,平均23年。瓣膜病变情况:单纯二尖瓣狭窄85例占36.1%,二尖瓣狭窄与二尖瓣关闭不全75例占32.0%,单纯主动脉瓣狭窄5例占2.1%,主动脉瓣关闭不全3例占1.3%,主动脉瓣狭窄与主动脉瓣关闭不全8例占3.4%,联合瓣膜病(二尖瓣和主动脉瓣病变)47例占20.0%,二尖瓣分离术后再狭窄12例占5.1%;胸片全部病例心影均有增大0.55~0.8,平均0.64;心电图中心律失常以心房颤动为最多,共183例,占79.9%;其中包括心房颤动和室性早搏、心房颤动和二度房室传导阻滞(Ⅱ°AVB)、心房颤动+完全右束支传导滞、心房颤动+不完全右束支传导阻滞、心房颤动+Q-T间期延长、心房颤动+双束支阻滞。其次为短阵房速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、房内阻滞、I°AVB、Ⅱ°AVB。大部分病例伴有右室肥厚。发病原因:多为呼吸道感染占62.6%,其次为过劳占28.5%,妊娠与情绪激动占8.9%。并发症:以充血性心力衰竭为多,共201例次占85.5%,其中Ⅲ°心力衰竭26例,Ⅱ°心力衰竭145例,I°心力衰竭30例;心律失常占192例次;肺内感染152例次占64.7%;心源性休克8例次占3.4%,风湿活动34例次占14.5%,亚急性细菌性心内膜炎4例次占1.7%;洋地黄中毒8例次占3.4%,脑栓塞11例、下肢动脉栓塞1例、肠系膜动脉栓塞2例、肺栓塞1例、脾栓塞1例、肾栓塞1例,分别占4.7%、0.4%、0.8%、0.4%、0.4%;难治性心力衰竭9例次占3.8%。发病季节以寒冬早春居多。
死亡情况:235例中共死亡22例占9.4%。死亡原因:充血性尽力衰竭10例占45.5%,猝死7例占31.8%,心律失常3例占13.6%,脑栓塞并脑水肿2例占9.1%。死亡时间:10~3时为高峰12例占54.5%。死亡原因心力衰竭居首,其次为猝死。
2 讨论
近年来随着预防措施和抗生素的广泛应用,链球菌毒力的减低和工作环境的改善,人民生活水平的提高,风湿性心脏病的发病率相对已明显下降。
综上资料表明,风湿性瓣膜病主要以侵犯二尖瓣为主,共160例占68.1%;联合瓣膜病次之,为47例占20.0%;值得注意的是再狭窄发病率为5.1%,说明术后积极预防和治疗风湿活动是相当必要的。未发现单纯肺动脉瓣和三尖瓣受累的病例。
风湿性心瓣膜病变形成后,患者早期心功能多处于代偿期。统计资料发现本组因急性风湿活动为诱因而出现或加重心力衰竭者少见,但合并肺内感染、快速心房颤动而出现或使心力衰竭加重入院者占绝大部分。因而应积极开展风心病流行病学的调查工作,使心功能处于代偿期的患者早作二尖瓣气囊分离术,以此避免晚期因左房压力增高所造成的折返性房性心律紊乱和肺淤血,以防止心房颤动、肺感染的发生,进而避免或推迟心力衰竭、心律失常的发生,降低住院和病死率。
本组235例中洋地黄中毒8例占3.4%,明显低于文献报道的11.1%。近年来由于对洋地黄效应与剂量关系的深入研究,临床普遍使用的是维持量疗法,用量较小,故中毒发生率减少,但往往心力衰竭控制不理想,因此掌握好洋地黄中毒的因素和应用剂量是风湿性心脏病治疗和改善预后的关键。
由于抗生素的大量应用,亚急性细菌性心内膜炎的确诊率也相对下降,特别是血细菌培养阳性率更低,故临床上出现难以解释的发热,或心力衰竭难以纠正时,应考虑有无不典型亚急性细菌性心内膜炎存在,并予以重视。
本组患者住院病死率为9.4%,较文献道之11.1%稍低,这可能与近年来心血管疾病的治疗进展,除常规应用强心、利尿剂后,加用血管扩张剂以及介入性治疗的开展有关。死亡季节以冬、春为多,占59.4%,这与气候寒冷易患呼吸道感染及风湿活动加重心脏负荷有关。死亡时间以午夜至凌晨居多占32.6%,可能与生物节律有关。死亡原因以心力衰竭为主,在猝死中,以电解质紊乱导致心肌细胞膜电位不稳为主要因素而造成或加重心律失常。故治疗中,特别是应用利尿剂后要十分重视维持电解质平衡,防止钾为主的电解质紊乱,以减少猝死的发生。
心瓣膜发生病变后,内科保守治疗难以改变其病理基础,故应在心功能或(和)其他指征允许的条件下,积极动员患者行手术或介入性治疗,以改善血液动力学指标,延长其寿命。
