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【摘要】 皮瓣外科自20世纪80年代以来获得了很大的发展，既有基础理论的创新，又有临床应用技术的进步。本文综述了皮瓣外科在临床上的研究与应用进展，并对其未来的发展作一定的展望。
【关键词】外科皮瓣;组合皮瓣;远端蒂皮瓣;皮神经营养血管皮瓣
皮瓣外科的发展，首先是带蒂转移的随意型皮瓣，随后出现轴型皮瓣和肌瓣；自上世纪70年代开展显微外科技术后，吻合血管的游离皮瓣、肌骨瓣和肌皮瓣等因显微外科的开展而获得了发展；80年代以来，皮瓣外科在理论上及临床应用方面都有了很大的发展，皮瓣的应用范围不断扩大，而近期采用血管穿支为蒂的皮瓣、皮神经营养血管为蒂及远端蒂皮瓣等日益增多，个性化的皮瓣设计及组织工程学的开发与介入都将成为热点，本文就皮瓣外科在四肢修复重建中的临床应用与发展做一简单概述。
1 皮瓣的血供问题
影响皮瓣能否成活有很多因素，其中主要取决于皮瓣供应血管通畅程度、供应的血流量是否足够及静脉回流是否顺畅等几个因素，1986年，Cormack等［1］提出了对理解及应用血管皮瓣有极大的指导意义的皮瓣成活界限的几个概念即解剖学界限、动态界限和潜在界限：①解剖学界限，指一根血管或其分支在和相邻的其他血管吻合以前所能供养的皮肤范围大小。②动态界限，指一个皮瓣的成活界限大小不但受到解剖学界限的影响，而且受到血流动力学的压力平衡的影响。相邻皮区的血管在某些情况下(如原皮区血管损伤或横断后)，在血流灌流压力的影响下，通过交通支、血管弓、血管丛、吻合支等交通吻合后，可以跨过其原供养界限，到达压力较低的部位，代偿供应原缺血皮区，从而达到扩大皮瓣的切取范围，这一皮瓣成活范围称为皮瓣的动态界限，动态界限范围明显大于解剖学界限。有较多因素可影响皮瓣动态界限，主要因素为吻合血管的通畅程度，如血管的灌注压力、吻合的大小类型、静脉回流的途径、动脉逆流的形成等；③潜在界限，是指通过延迟手术得出的皮瓣成活面积，该界限大于解剖学界限和动态界限。从解剖学方面分析，血管吻合的粗细、吻合层次的多少和吻合所存在的平面是影响皮瓣成活潜在界限大小的主要因素。血管吻合口径粗、吻合的层次多、存在同平面的吻合，则潜在界限大，反之则小。研究表明肢体皮肤血管主要是肌间隔筋膜穿支，其在皮神经浅静脉周围和深筋膜表面存在很多层次的链式吻合，因此潜在界限可以扩大为4~5个穿支血管的营养界限。
2 皮瓣的分类与命名
皮瓣的分类与命名仍未统一，在目前临床工作中，常以皮瓣的组织构成和血供模式分类。而在组织构成上，多数学者习惯于将皮瓣分为筋膜皮瓣系列、肌皮瓣系列和皮下组织皮瓣三大类。在血供模式上，Chang等［2］率先提出了链型血供模式，其认为肢体肌间隔(隙)的方向、深层主要动脉的走向、浅静脉及皮神经的分布方向等均是纵行走向的，因此邻近动脉的升支和降支之间，特别是浅层营养血管之间，有丰富的吻合，在浅静脉皮神经周围和深筋膜表面，形成两层纵向链式吻合血管丛并紧密联系，使体表软组织的供血渠道的方向性极为鲜明，这就是蒂部没有轴心动脉血管而长宽比例又较大的皮瓣仍成活良好的原因所在。而王成琪等［3］认为以皮瓣蒂部血供形式加皮瓣部位加皮瓣的组织层次(由深层到浅层)加皮瓣移植方式(移植、移位、逆转)等方面组合来命名更为简明易记，避免了以组织瓣的血供形式命名过于笼统的弊病，临床应用更为方便；由此可见，皮瓣的分类与命名仍多种多样，有待于医学界的规范与统一。
3 皮瓣的临床应用历史与现状
在日本Harii于1972年9月完成吻合血管的游离皮瓣移植之前，软组织缺损创面修复的主要方法是带蒂皮瓣移位和皮片移植［4］。而在1973年3月，杨东岳教授等率先将携带腹壁浅动、静脉的下腹部皮瓣游离移植，手术获得成功［5］，由此开创了我国游离皮瓣移植修复组织缺损的历史。1980年钟世镇教授通过对直接皮动脉发出部位规律的研究，将皮瓣供血来源分为直接皮血管、肌皮血管、肌间隙皮血管三种，这一理论对基础研究和临床工作有着极大的指导意义；在上世纪80年代后，在解剖学家与临床工作者的不懈努力下，皮瓣外科得到了很大的发展，在供区数量的选择上，由最初的数个增加到70多个，但是经过反复临床应用与检验，各供区的优缺点也为人们所认识，一些操作部位隐蔽、简便、效果良好、安全可靠、创伤小的供区成为临床常用供区，因此供区的数量由80年代的“由少到多”演变为90年代的“由多到少”，在皮瓣的应用上也有了基本选用原则，即“先近后远，先简后繁，次要组织修复重要组织，先选带蒂移位后吻合血管移植，先用分支血管后用主干血管，重视供区美观和功能保存”［6］。例如对于常见的手部皮肤缺损创面修复现在越来越强调一期高质量的修复以达到最大限度提高手的功能和外观，首先考虑临近皮瓣移植，若行游离皮瓣修复，则不但技术要求较高，手术耗时及皮瓣臃肿，且存在一定的失败率，因此日渐减少选用；跨入本世纪以后，随着解剖学和临床技术的发展，肢体皮支血管或肌皮支血管为蒂的皮瓣发现逐渐增多，安全可靠，且又疗效较好的岛状皮瓣、带蒂皮瓣的应用日益增多，如目前极为常用的皮神经营养血管皮瓣、远端蒂皮瓣等；足部小面积的创面，可采用足底、小腿部的小型皮瓣修复；四肢大面积的创面修复，多采用侧胸部、股前外侧、脐旁部等几个常用的皮瓣，这些部位采用非重要的血管为蒂，多为肌间隔、肌间隙以及皮支血管等，不破坏重要血管，供区影响小。
4 皮神经营养血管皮瓣
以皮神经血供为基础的皮瓣由Bertelli［7］和Masquelet等［8］最先报道，国内称为皮神经营养血管皮瓣。我们知道，四肢体被组织的血液供应均源自于深层动脉，其包括直接皮动脉、穿动脉、浅静脉和皮神经的伴行动脉。伴行动脉是指伴随浅静脉和皮神经一起穿过深筋膜进入皮下组织的动脉，但其仅是伴随了浅静脉和皮神经的一般距离，并没有全程伴随。而穿动脉在穿出深筋膜后，依次形成深筋膜血管网、浅筋膜血管网及真皮下血管网，达到营养皮肤的最终目的。穿动脉尚可向皮神经和浅静脉等结构发出分支，从而形成浅静脉和皮神经周围血管网，参与浅静脉和皮神经的营养。Nakajima等［9］研究发现，伴行动脉主要构成浅静脉和皮神经的内在血管系统，存在于其外膜和结构的内部，是浅静脉和皮神经近侧段的主要血液供应来源；穿动脉的分支主要构成浅静脉和皮神经的外在血管系统，存在于浅静脉或皮神经两侧的疏松组织内，是浅静脉和皮神经远侧段的重要血供来源，两者之间有着极为丰富的交通吻合。目前皮神经营养血管皮瓣主要以远端蒂皮瓣的形式应用在四肢远端缺损创面的修复，如腓肠神经营养血管皮瓣就在近年得到了广泛的发展与应用。该皮瓣血供丰富、解剖恒定、质地适宜、无需显微外科技术及操作简单，若再吻合皮神经则可恢复皮瓣的感觉功能，达到更好的修复效果。
5 远端蒂皮瓣
远端蒂皮瓣是指供养皮瓣成活的蒂部血管仅从正常主要血供方向的远侧或仅从远离心脏的一端进入的皮瓣。表面上看远端蒂皮瓣蒂部的血流方向与正常相反，但研究发现在微循环的层次上，仍是按照由动脉→毛细血管→静脉的途径正常进行的。Hallock(1995)经大鼠实验发现，皮瓣的成活面积主要与皮瓣的内在血供有紧密关系而与其蒂部的远、近朝向并无明显关系，这证明了先前认为的近端蒂皮瓣必定较远端蒂皮瓣更加安全和优越的观点并不完全正确。而远端蒂皮瓣的优点，是将近侧供区的组织瓣带蒂转移至远侧受区，而不需切断或吻合主干血管，手术较为简单，在某些部位如难以应用近端蒂皮瓣修复的四肢远端有很大的应用价值。
6 组合皮瓣
几个皮瓣或组织瓣通过吻合血管而组成一个血管蒂然后再进行移植者，称为组合皮(组织)瓣。按照各种不同形式需要或特殊功用而将多种皮(组织)瓣组合拼装而形成的皮瓣，例如串联皮瓣、并联皮瓣、桥式交叉皮瓣等［10］。组合皮瓣的应用是显微外科目前发展潮流，可按照要求并根据不同部位及不同组织的缺损程度切取不同的组织瓣(块)，然后经过吻合血管形成一个复合的组织瓣(块)进行修复，更接近伤缺组织的外观与解剖功能。
7 游离皮瓣
需要吻合血管的移植皮瓣称为游离皮瓣，目前主要应用于四肢较大组织缺损创面的修复，供区的选择主要以隐蔽、创伤小、无主干血管的部位为主，如徐达传［11］、宋业光［12］于1984年提出并发表的股前外侧皮瓣，该皮瓣具有血管解剖位置恒定、切取面积大、供区损伤小等优点，而削薄型股前外侧皮瓣厚薄适中，特别适用于手腕部大面积软组织缺损的病例［13,14］，并且可考虑携带肌腱、神经等组成复合皮瓣，股前外侧皮瓣在近年被认为是临床应优先选用的外科皮瓣［15］。游离皮瓣的缺点在于手术对显微外科技术有较高的要求。
8 皮瓣发展的趋势与展望
30多年来，随着显微外科技术发展和应用，外科皮瓣的也相应取得了长足的进步。皮(组织)瓣的供区目前已发展至70多处，遍布全身各处，在临床工作中也使医师有了更多的选择余地。随着科学技术水平不断提高，以下几点可能是皮瓣未来的发展趋势：①皮瓣移植小型薄型化趋势。随着解剖学上对微小血管的研究进一步深入，对各部位各层次组织血管构成及走向等形式也有了进一步的认识，在皮瓣设计上形成了点、线、面、弧的概念，针对不同的组织缺损可进行“个性化”的皮瓣设计，缺什么补什么，缺多少补多少，对面积较小的组织缺损可切取小型皮(组织)瓣进行带血管蒂的移位或吻合血管的移植修复；另外，随着对皮肤及皮下组织各层次血管支干的关系研究，使得按解剖层次需要切取皮(组织)瓣的设想逐渐成为现实，不必因携带较厚的皮下脂肪或肌肉等组织而显得臃肿肥厚再行Ⅱ期修薄；还可根据需要切取皮肤瓣、皮下脂肪瓣、骨瓣、骨膜瓣、肌瓣、深筋膜瓣等，修复不同层次的组织缺损。②组织工程的开发与临床应用。组织缺损的修复目前多需要切取自身组织移植，因而对患者造成了新的伤害。随着组织工程学研究在近年来的迅速发展，有望突破以往的治疗模式，为此类问题的解决提供新的方法与思路，并已成为本世纪医学研究领域的世界性前沿热门课题。如我们可考虑利用带血供肌瓣包裹法［16］或血管束植入技术［17］构建血管化组织工程组织及器官；对局部软组织条件较差的缺损创面尚可考虑应用异位构建血管化的组织工程组织然后二期采用显微外科手段通过带血管的组织移植修复［18］，而且可以按照仿生学的理念应用显微外科技术，在组织工程化组织、器官的构建过程中同步完成其神经化、血管化，制造出类似正常形态及功能的工程化组织或器官；建成人体组织或器官的制造工厂并有着丰富人体组织或器官储备，不管何种缺损都可随时随地进行移植修复，不但减少自身损伤而且可以提高治疗效果。
参 考 文 献
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