【www.zhangdahai.com--企业文化宣传标语】
文章编号：1009-5519（2008）23-3604-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 我院2007年8月收治1例自发性食管破裂患者，经采用食管腔内置管术治疗，病情明显好转出院。现将其护理特点与体会报道如下。
1 临床资料
女，50岁，因进食哽噎感5余年突发右侧胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难8 h入院。入院检查：体温37.2 ℃、脉搏115次/分、呼吸30次/分、血压100/65 mmHg，精神欠佳，神志清楚，面色苍白，烦躁不安被迫座位或站位。右胸部隆突，肋间隙饱满；颈、胸壁触之有握雪感，叩诊：右胸部上鼓下实，肝浊音界消失。左胸部清音；听诊：右肺呼吸消失，左肺呼吸音减弱。入院后急行胸、腹部X线检查及食管造影提示:右侧气胸，食管破裂。急行心电监护，吸氧、建立静脉通路、积极行术前准备， 于8月21日上午在全麻下行开胸手术植入带膜食管支架、修补食管术。术后予留置右胸腔闭式引流管，留置十二指肠营养管，空肠造瘘管返回危重患者观察室，经抗炎、支持、对症换药治疗及各种引流管护理，呼吸道管理，健康指导和康复锻炼等治疗和护理，患者病情逐渐好转，2个月后行食管造影示:食管愈合良好，无液气体外渗，患者开始由口进食，少量多餐，1周后无不良反应，营养状况日趋改善，拔除空肠造瘘管。经2个多月的精心治疗和护理，患者痊愈出院。
2 护理
2.1 心理护理：自发性食管破裂病情急、症状重，患者及家属都难以接受。治疗手段以手术为主，患者常担心手术是否成功、担心经费问题，易产生紧张、焦虑及恐惧心理。医护人员应主动与患者沟通，解释病情，必要时介绍成功病例，消除紧张恐惧心理，提高其心理承受能力。
2.2 加强呼吸道管理，控制感染：患者术后呼吸道可产生大量分泌物，将影响通气功能，严重时可发生肺不张，影响气体交换，引起心肌和其他重要脏器缺氧，削弱机体对手术的耐受力。术后协助患者经常变换体位，振动胸背部，促进痰液排出。
2.3 胸腔闭式引流装置的护理：胸腔闭式引流是治疗的一项主要措施，并直接影响到外科治疗的效果，引流量的变化也直接影响到患者的心理状态，因此，闭式引流的护理在护理策略中占有重要的地位。我们体会，除做好常规的护理工作之外，还需注意以下几点：⑴ 防止引流管意外脱落：由于患者存在慢性脓胸，闭式引流管安置时间较长，其皮肤固定缝线常易切割皮肤，从而致引流管易从胸腔脱出。因此，我们在引流管管壁上作一清晰标记，每天查房及交接班时检查引流管相对位置，同时在包裹切口的无菌敷料外用胶布缠绕固定，或嘱患者栓细绳将引流管固定于腰部，以防止引流管的意外扯脱；搬动患者时或更换引流瓶须双重钳闭引流管，防止空气进入；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双重钳闭引流管并更换引流装置；一旦发生脱落、损坏，则应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口并配合医生做进一步处理。（2) 保持引流管通畅：患病初期多有食糜及化脓坏死组织引出，术后则可有血凝块引出，因此常可造成引流管的堵塞。对此，我们要求每3~4小时挤压3~4分钟引流管，检查引流管有无扭曲、阻塞、脱落；同时根据引流物的性状，配合医生进行胸腔的冲洗引流；此外还要鼓励患者咳嗽咳痰，做深呼吸运动和经常变换体位以利胸腔内液体、气体的排出，促进肺复张。（3) 严格无菌操作，防止二次污染：尽管引流物多为化脓物质，但在我们的护理操作仍应当严格无菌操作规范，防止医源性二次污染，从而防止更为严重的耐药菌感染。对于引流装置需始终保持无菌状态，引流瓶与胸壁引流口平面必须相距60 cm以上，避免引流液逆流入胸腔。每日采用无菌生理盐水清洗胸瓶1~2次，据引流物性质每1~3天更换引流瓶。发现患者伤口敷料有渗液，及时给予伤口换药，保持患者伤口敷料干燥。对伤口周围皮肤，需涂敷氧化锌软膏，以预防皮肤破溃感染。
2.4 营养支持：发生食管破裂的患者，由于纵隔及胸膜腔有不同程度的炎性反应，患者多有发热，机体处于负氮平衡状态。而一旦错过早期修补的手术时机，患者则进入慢性感染期，持续存在的感染、菌血症将消耗大量的热量，患者极易出现严重的营养不良，从而导致免疫功能降低、瘘口以及脓胸的愈合延迟。因此，建立良好的营养通道、补充足量的营养极为重要。
患病初期以及手术后早期，主要采用胃肠外营养( PN)的方式，一方面，营养物质不经过胃肠道，减少胃酸以及消化液的分泌，降低了造瘘口瘘的发生，减少了胃内容物的反流；其次多种营养成份直接入血，不依赖于胃肠道的吸收，可直接被分解、利用，能尽快改善水、电解质平衡，并提供所需要的足够热量与氮量，纠正负氮平衡。应用PN时多选用中心静脉，其中心静脉导管的护理十分重要，深静脉置管处的敷料常规每日更换，并根据计划用持续输入或循环输入的方法均速输入。PN 溶液的配制按无菌技术操作，并保存在室温15~20度。有条件的患者可采用商品化的成套全静脉营养液，减少配制过程中的污染。
但PN营养亦存在多种不足，如花费较高，抑制免疫功能等。因此，现多主张尽可能早期开始肠内营养( EN)，并逐步过度到全部营养需求经肠内补充。此患者有留置十二指肠营养管，我们在术后24小时内开始滴注营养液，而不必等待肛门排气，一般在第一个24小时内我们给予生理盐水500 ml+氯化钾2~3 g，12~20小时缓慢滴入；第二个24小时，则添加5％葡萄糖液500 ml；第三个24小时开始，正式给予EN液1 000 ml，加等量的生理盐水稀释后均速滴注。逐日增加，循序渐进，PN量逐步减少，直到完全被EN替代。输注营养液过程要密切观察患者有无不适，如患者腹痛、腹泻以及恶心、呕吐时，可以减缓滴速，使机体适应。营养造瘘管每隔2 小时用生理盐水冲洗1 次，防止营养管阻塞。妥善固定空肠造瘘管，防止脱出、阻塞。保持空肠造瘘管周围敷料干燥，如出现渗液及时给予更换。瘘口周围可以涂氧化锌保护皮肤。管饲肠内营养被认为是一种标准的治疗方法。
2.5 出院指导：指导患者出院后合理调配饮食，初期避免油炸、坚硬食物，加强营养，促进身体康复，加强肺功能锻炼，每日做深呼吸运动3次，3个月内避免重体力劳动，戒烟戒酒，保持良好心态，如有不适及时复诊。
收稿日期：2008-07-22
