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摘 要通过回顾性分析395例毒蛇咬伤的急救及护理，认为毒蛇咬伤的轻重与毒蛇的种类及就诊时间密切相关。采取尽早的局部与全身治疗，配合血液透析和呼吸支持，可取得较好的疗效；护理方面应严密观察病情，做好伤肢的护理，同时还应加强健康宣教，提高患者的自救能力，减缓病情的进展，提高治愈桑。
关键词毒蛇；急救；护理
我国蛇类有150余种[1]，毒蛇的50种，其中有10种有剧毒能致人死亡。据国内资料，眼睛蛇毒性最强。我县地处南方山区，其蛇种主要有银环蛇、五步蛇、眼睛蛇和蟆蛇等。蛇毒由多种酶、蛋白质、多肤类和少量小分子物质组成，按其毒理作用可分为神经毒了血液毒和混合毒三类。毒蛇的唇胯有腺体分泌毒素，咬入时毒液从蛇牙导管或纵沟进入伤口，继而从淋巴管吸收，有的可直接进入血管，导致脏器功能不同程度的受损。若不及时处理常可并发多脏器功能障碍，导致死亡或致残。本院急诊科自2006年３月至 2008年11月共收集蛇伤患者395例，合并肾功能衰竭7例，合并呼吸衰竭12例，经积极抢救和精心护理，对并发急性肾功能衰竭采用血液透析术，并发呼吸衰竭者采用呼吸支持术，除1例因耽搁最佳抢救时机，来院10分钟经抢救无效死亡外，其余均痊愈出院，平均住院时间为7天，现将有关救治护理体会报告如下：
1临床资料
1.1-般资料
患者395例，男315例，女80例，年龄最大78岁，最小为10月婴儿，其中蟆蛇咬伤201例，银环蛇伤86例，眼睛蛇伤25例，五步蛇伤22例，不明蛇种61例，受伤部位为手指，手掌或下肢，就诊时间最短为 0.5h，最长为4h；根据中西医药结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学制定的毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准[2]分为轻型84例，重 型260例，危重型51例。
1.2临床表现
1.2.1神经毒中毒症状
由银环蛇等合神经毒咬伤的患者，伤处可见牙痕，但伤处红肿不明显，疼痛轻，出血少，有麻木感，使受伤者容易忽视病情的严重性。ｌ～6ｈ内出现全身症状：头晕、嗜睡、眼险下垂、视力模糊、声音嘶哑和言语不清、吞咽困难以及共济失调等表现，严重者有肢体瘫痪、昏迷、血压下降、呼吸麻痹甚至呼吸心脏骤停。
1.2.2血液毒中毒症状
由五步蛇等合血液毒咬伤的患者，伤口可见牙痕 2个（但也１个或４个）深而清晰，间距0.4～1.2cm，伤处肿胀剧痛，出血不止；且皮肤由暗红变苍白，迅速变黑坏死，形成溃疡，活动时疼痛加剧，周围有水泡和血泡，并伴淋巴结肿大。全身表现烦躁不安，广泛性出血，表现为皮肤粘膜下出血，呕血、咯血、便血、血尿及多处内出血，后期发生心、肾衰竭，有心律失常，血压降低，少尿或无尿。
1.2.3混合毒中毒症状
由眼睛蛇和蟆蛇咬伤的患者表现为神经毒和血液毒两者症状，致命多是由神经毒损害所致。
2抢救措施
2.1稳定情绪，伤肢制动，患者被咬伤后保持镇静，并安慰患者，应休息或搀扶缓行。
2.2绑扎伤肢，减少毒素的吸收
立即在肢体咬伤部的近心端5～10cm处用绷带、止血带或手帕等绑扎，其松紧以阻断淋巴和静脉回流为宜。每隔20min完全放松2min再绑扎，一般在急救处理结束或用有效蛇药30分钟后可松绑。
2.3伤口处理
予以清创术，用等渗盐水、双氧水或1:5000的高锰酸钾溶液反复清洗伤口，并自上而下不断轻柔缓慢的挤压伤肢，使毒液从伤口流出，在清创后尽快破坏在伤口内的蛇毒，根据伤口局部反应大小，用胰蛋白酶2000～5000u加入 0.5％普鲁卡因（5～10m）中，于毒蛇牙痕周围注射，深达肌层，局部、环封，胰蛋白酶是一种广谱解毒药，宜早用。重症病例可重复局部应用。如出现尊麻疹等过敏反应，可用抗过敏治疗。
2.4全身治疗
2.4.1精制抗蛇毒血清的应用
准确、足量、及早使用相应的抗蛇毒血清。抗蛇毒血清可中和进入体内的游离毒素，迅速改善症状，可谓特效解毒药，及早应用是关键。一般在蛇伤 20～30min内使用效果最佳。使用前应做过敏试验，把全剂里的抗蛇毒血清稀释于5％葡萄糖液250ml内，静滴前先静脉注射地塞米松，10～20mg或倍他米松4.5mg或肌注扑尔敏 l0m或异丙嗪25mg，静滴时注意滴速，开始以15滴／min观察20～30min后； 病人无不良反应加快滴速，于2 h内滴完，儿童与成人用量相同，不应减量，加强巡视，防止液体渗漏，此法可显著降低药物不良反应的发生率。抗蛇毒血清注射后见效迅速，即可见血压升高，神志逐渐清醒，约30min到数 h后神经症状和出血有好转。
2.4.2常规处置
使用高效能利尿剂，静脉注射呋塞米20～40mg强迫利尿，促使毒物的排泄，并且对急性少尿型肾功能衰竭早期有较好的防治作用。同时使用广谱抗菌素，全身抗感染，防止局部组织坏死。适量使用糖皮质激素和抗组织胺药物消除肿胀，能减轻机体对蛇毒损伤的病理反应，常规用地塞米松20～40mg／d。,连用三天停药，视伤口情况使用 TAT1500u以预防破伤风的发生，若皮试阳性，采用脱敏疗法。
2.4.3抗休克治疗
由蟆蛇、眼睛蛇、五步蛇咬伤的患者伤肢广泛肿胀，大量血浆外渗，并可致溶血以及直接损害心肾功能引起休克。因此应尽早抗休克治疗。
2.4.4血液透析术
本组有7例患者合并急性肾功能衰竭（ARP）其中有2例为眼睛蛇所伤，4例为蟆蛇所伤，1例为五步蛇伤。因为蛇毒对肾脏有直接作用可引起肾小管管腔阻塞，肾小管坏死等。如果病人肾功能急剧恶化（即血肌酊每天升高超过44.2ummol／L）或24h-72h血肌酊值相对增加25-100％，且临床出现少尿（＜400ml／24h）或水电解质酸碱平衡失调或伴其他系统症状，即可确定为 ARP。对于用利尿剂治疗无效者尽旱选择血液透析治疗，可迅速消除体内少分子毒物，并纠正水、电解质酸碱失衡，还可明显降低感染、出血和心血管并发症的发生率，本组患者均为少尿型急性肾功能衰竭，均采用血液透析术，效果肯定。
2.4.5呼吸支持术
本组呼吸衰竭患者有6例为腹蛇所伤，4例为银环蛇所伤，2例为眼睛蛇伤，毒蛇的神经毒作用于神经系统，能阻断中枢神经和神经肌接头的递质传递，引起呼吸麻痹甚至呼吸停止。对于严重呼吸衰竭病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者；呼吸型态严重异常；成人呼吸频率＞35～40次／min或＜6～8次／min或呼吸不规则或自主呼吸微弱或消 失；意识障碍；严重低氧血症， PaO2≤5OmmHg旦经过高浓度给氧仍≤5OmmHg； PCO2进行性升高， PH动态下降，应尽早行口内插管机械通气，本组12例患者均采用经口插管人工呼吸，平均32ｈ，患者自主呼吸恢复，缺氧症状改善后停机，连续观察3～5天，患者呼吸功能恢复良好，无反复。
3护理体会
3.1心理护理
接诊患者时医护人员应冷静，稳定患者情绪，此时患者因出血、疼痛、烦躁而恐惧、紧张，应耐心疏导解释，消除患者的思想顾虑，减轻其思想压力，使患者能与医护配合，促进健康。
3.2严密监护
绝对卧床休息，作好心电监护，对于危重患者首先保持生命体征的平稳，吸氧、吸痰，开放静脉通路，密切观察伤者的生命体征变化及全身出血情况，随时作好抢救
的准备。
3.3基础护理
为患者创造舒适、温馨的治疗环境，保持病房整洁与空气净化，做好口腔护理2次／d，不能自行排尿者及危重病人留置导尿管，每天用络合碘棉球清洗尿道口，加强皮肤护理，协助病人翻身每2ｈ-次，预防压疮感染，鼓励患者多饮水，不能进食者给予静脉补液，以利毒素的排出，同时纠正水、电解质及酸碱失衡，鼓励进食高热量、高维生素，富有营养，易消化的饮食。
3.4伤肢的护理
血循毒毒蛇咬伤后，患者伤肢往往肿胀、疼痛，出现水疤、血庖，一般不做切开引流，以免出血不止，若血水泡发展扩大，可酌情用络合碘消毒后，用无菌注射器抽吸泡内积血积液，并以温开水调成糊状的南通蛇药涂敷在伤口周围，防止肿胀的扩散和促进消退，每日2～3次，患肢下垂或平放、制动，以免加速毒液的循环。
3.5急性肾功能衰竭的护理
蛇毒是急性肾小管坏死的常见原因，蛇毒中的血液毒素具有强烈的溶血作用，产生大量的血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞，同时蛇毒可引起患者类组织胺的释放和循环障碍，导致有效循环血量减少，肾小管收缩，肾小球过滤率下降，肾小管坏死；加之蛇毒对中下肾单位内皮细胞有直接破坏作用，从而导致急性肾功能衰竭（ARF）。因此，严格控制入量及输液速度，准确记录出入水量，密切观察尿量、尿色及有无血红蛋白尿，作好各种标本的送检，并观察有无出血倾向及DIC情况的出现。
3.6呼吸衰竭的护理
3.6.1呼吸功能的监护
一般监护：了解呼吸的频率、节律、胸或腹式呼吸，呼吸困难的程度及类型有无“三凹症”，有无发纷，听诊呼吸音的改变，有无意识障碍等及时发现病人呼吸功能的改变，监测脉搏氧饱和度，随时了解组织供氧情况，定时抽血作好动脉血气分析。
3.6.2呼吸机护理注意事项
使用呼吸机期间，床旁应备性能良好的简易呼吸器、吸引器、吸痰装置，以备急用；严密观察生命体征，加强气道管理，保持气道通畅，定期进行血气分析监测；加强机器管理，给患者翻身时，应调节呼吸机的支架，妥善固定人工气道，防止因管道牵拉造成气管插管或套管脱出，导致患者窒息。
3.7健康教育
蛇咬伤患者以山区居住多见，患者知识缺乏，文化程度低，认为无大碍，不会致命，不能引起足够重视。很多患者只在家或民间草率用药，中毒症状轻者尚可，中毒重者错过治疗时机。因此应积极开展广泛的卫生宣传教育，教会病人及家属一些毒蛇咬伤的初步自我救治方法，普及毒蛇咬伤的防治知识是提高治愈率，杜绝伤亡致残的有效措施。
参考文献
[1] 李乐之、贺爱兰，外科护理学，长沙：湖南科学技术出版社 2005.118-119.
[2] 中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组，毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准D L中国中西医结合急救杂志，2002.（1）：18.
