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1 病例 患者男，43岁，体质量67 kg,因急性阑尾炎入院，拟行阑尾切除术。术前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌内注射。入室后监护生命体征正常，开放静脉后选择T��11、12间隙行硬膜外穿刺、置管（头向4 cm），穿刺置管顺利，患者无异感。硬膜外试验量2%利多卡因3 ml,患者无异常反应，麻醉平面明显（T10~L1），追加2%利多卡因10 ml后硬膜外平面达T8~L3,血压轻度下降，加快补液500 ml后回升正常。手术开始患者切皮无痛，较紧张，静脉推注哌替啶40 mg后入睡。30 min后手术结束，术中经过平稳，患者呼吸循环均无明显波动，手术结束，患者生命体征正常，清醒，安返病房。术后第2天患者诉双下肢无力，体检：颅神经、上肢检查未见异常，膝反射正常，左侧踝反射明显减弱，右侧踝反射减弱，双侧肌张力减弱，左侧明显。小腿外侧及足背感觉减弱，振动感减弱，神经牵拉反射正常，双足背曲差，跖曲可，病理征未引出。考虑双侧腓总神经损伤。电解质正常，血糖正常，颈胸段MRI显示：颈椎间盘变性并椎间盘膨出，腰椎MRI显示：L2~3、3~4、4~5、L5~S1椎间盘变性，L3~4、4~5椎间盘膨出。给予抗炎、营养神经、康复治疗。一个月后，双下肢肌力明显增强，左下肢感觉明显改善，右下肢无明显改善。行肌电图检查：①右侧腓总神经支配部分肌呈重度失神经征；②左侧腓总神经支配部分肌呈中度失神经征。继续给予上述治疗，6个月后，左下肢感觉运动恢复正常，右下肢小腿外侧感觉减弱，运动恢复正常后出院。肌电图示：右下肢神经源性损害。
2 讨论
2.1 双侧腓总神经受损的可能原因及其特殊性 本例腓总神经受损，原因有如下几点：①麻醉穿刺损伤神经根［1］，患者往往穿刺时就感觉疼痛， 有典型根痛症状， 很少有运动障碍，但穿刺点为T11、12间隙，患者始终未诉有异感，而且穿刺损伤神经根多为单侧;②麻醉穿刺损伤脊髓［1］，损伤时有剧痛，偶伴一过性意识障碍，在穿刺时即有症状，但此例没有，且以后的MRI并未见脊髓损伤;③脊髓前动脉缺血［1］：可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受损，表现为以运动障碍为主的的神经症状。出现的原因很多，如严重低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变。此例麻醉药中未加肾上腺素，术中无低血压，麻醉引起前动脉栓塞可能性较小;④周围神经感染［1］：多以感觉障碍明显，运动障碍出现较晚或不出现;⑤代谢性疾病［2］：糖尿病等，多为袜套状感觉异常;⑥局麻药的毒性作用［6］，有报道称2%的利多卡因具有神经毒性作用;⑦患者原有的基础病变，如椎间盘膨出，小的血管畸形等。
本例患者硬膜外阻滞穿刺未见异常，患者无异感，术中生理平稳。出现双侧腓总神经受损症状较早，且为双侧，实属罕见。分析原因，可能与局麻药的毒性作用、硬膜外阻滞引发原有椎间盘膨出症状加重有关。
2.2 经验与教训 硬膜外阻滞是一种盲探性操作，对于操作有较高要求，应强调准确、轻柔。术前严格把握适应证，对于有中枢神经系统疾病、脊柱外伤及脊柱畸形的患者应慎重处理，认真对待。对于已出现此类症状的患者，应该在明确诊断，明确原因的同时，积极给予营养神经、康复治疗，特别是针灸、理疗。
参 考 文 献
［1］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.椎管内麻醉的意外及并发症//现代麻醉学.人民卫生出版社，2003:1104-1105.
［2］ 叶任高，陆再英.糖尿病的慢性并发症//内科学.人民卫生出版社，2001:806-808.
