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咳嗽是小儿最为常见的肺系症候之一,外感或内伤所致的多种急慢性病证都有咳嗽的症状出现,一年四季均可发生,以冬春尤多,一般预后良好,但若失治误治,变生他证,则病久难愈。目前临床上治疗本病多遵循“实则泻之,虚则补之”的原则。然小儿脏腑娇嫩,形气未充,“阳常有余,阴常不足”,“脾常不足”,因此,我们临床用药时要时时注意小儿这一生理特点,祛邪勿忘养阴,补虚勿忘健脾,使攻不伤正,补不碍滞,以免小儿“一伤于病,再伤于药”。现就笔者临证心得概述如下。
1 小儿“脾常不足”,肺脾密切相关调脾贯穿始终
明代医家万全提出小儿“脾常不足”,认为“肠胃脆薄,谷气未充,此脾所以不足也。”小儿的血气,营卫来源,肌肉丰满,肢体健壮等皆有赖于脾胃运化的水谷精微的滋养,即“脾胃为后天之本,气血生化之源”,但由于小儿机体在不断生长发育的过程中,生机蓬勃,营养物质的需要量大,而脾胃的运化功能尚未健旺,所以相对的感到“脾常不足”。
《素问.阴阳应象大论》中云“脾生肉,肉生肺”。小儿健壮有赖于后天水谷精气不断补充,因此肺气的强弱在很大程度上取决于脾气强弱,小儿脾常不足,脾虚则肺气弱,肺气弱则卫外不固,外邪犯肺,肺失宣降而发为咳嗽;反之,久咳肺虚,“子盗母气”,必然会导致脾虚而中气不足,中气不足,运化不健,则痰湿随之而生。又小儿脾胃薄弱,易为乳食、生冷、积热所伤致脾失健运,水谷不能化生精微,反而酿成痰浊,上贮于肺,阻遏气道,肺失宣降而发为咳嗽。故前人有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”之说。由此可见,肺脾之间的相互影响是非常密切的。
在小儿咳嗽初期以表实证为多,但亦常见“夹食感冒”者,多伴有食欲不振,腹胀便干溲赤等症,因此在解表的同时还应当调脾。对素脾胃虚弱者,因“邪之所凑,其气必虚”,稍一发汗即汗出不止,汗越多,气越虚,而热反而不退。此时宜在解表药中加补脾益气之药,如沙参、白术、姜枣或二陈汤配玉屏风散等,这是指一般虚证而言。另一种是指素饮食不节的小儿,素有积热加上外感形成表里俱热,此时宜肺胃兼治,表里双解,在解表药中加消食导滞之品,如神曲、焦三仙、厚朴、枳壳等,方剂如杏苏散、双解散等。
在小儿咳嗽的后期多遵循“久则补之”的原则,或养阴润肺,或健脾益气,但不能单纯去养肺阴,也需要去养胃阴,因“脾胃为后天之本,气血生化之源”,把胃气养起来了,脾气也才能固起来,如沙参麦门冬汤。又“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,肺脾密切相关,对久咳不止兼见面色萎黄,食欲不振等肺脾两虚者,临床常用培土生金法,以二陈汤、六君子汤等加减,使土健金生,脾健肺气足,痰自消。但在补脾养胃之时适当佐以行气助运之品,如木香、陈皮、藿香等,以免过用滋腻碍脾,影响运化。
例1,患者男,6岁,2009年5月3日初诊,自述咳嗽已1个月余,初高热不退,经静点抗生素10余天后热退,但仍咳嗽阵作,至今未愈。痰色白,纳差,腹胀,面黄身瘦,大便溏泻,舌淡红,苔腻,脉滑。查咽微充血,扁桃体无肿大,双肺散在湿罗音,血常规:未见明显异常。按语:该患素脾胃虚弱,复久咳不止,肺脾两伤,法当治病求本,健脾化痰止咳,处二陈汤加减:党参10 g,陈皮10 g,佛手5 g,白术10 g,半夏10 g,甘草5 g,焦三仙各10 g,茯苓10 g,香橼5 g。4剂后痰少苔变薄,腹胀减,于上方去佛手、香橼,加山药10 g,炒扁豆10 g,以健脾益气。此后上方加减调理月余痊愈。
2 小儿“阳常有余,阴常不足”勿忘养阴
小儿呱呱落地,虽有五脏六腑,但与成人相比则是“成而未全,全而未状”,正处在生长发育阶段。从整体来看,小儿生机蓬勃,发育迅速,表现为阳气旺盛,阳动不已,蒸蒸日上之状,故亦属“阳常有余”;但另一方面,小儿机体形质稚嫩幼小,加之由于迅速的生长发育,对于水谷精微营养物质的需求尤为迫切,且其体内的精、血、津、液等物质每易消耗,而常处于不足的状态,所以需要随时给予足够的补充,这一切又都构成了小儿“阴常不足”的一面。这种小儿相对的“阳旺阴弱”,“动多静少”的生理状态和体质特点,用丹溪学说中的“阳常有余,阴常不足”来表述则十分恰当。
由于小儿在生理上“阳常有余,阴常不足”,决定小儿在发病时表现为“阳易亢,阴易乏”的病理特点。“阳常有余”,故病邪多从热化,患病多表现为热证、实证多;“阴常不足”,故病则易耗阴液,因此,清热泻火,滋阴养液法多为临床常用。
在治疗小儿咳嗽上,《幼科全书》中谓:“治法有三:有发汗者,有泻下者,有清补者。”其发汗者,因小儿“阳常有余”,“易寒易热”,往往热多于寒,很容易寒从热化,或热为寒闭,形成寒热夹杂之证。若单纯用辛凉解表,往往汗出不透,单纯用辛温解表,又往往汗出而热不解。因此,临床上常辛温辛凉并用,但因其患病热多于寒,故常辛凉重于辛温,以免化热化火,或过于发散使津液耗伤。其泻下者,因小儿脾胃虚弱,易形成积食化热,出现腹胀食减、便干等肺胃不和、积热内盛之证,此时宜“盛则下之”。但小儿“阴常不足”,即使有可下之证,也是宜轻下,不宜竣攻,以免损伤阴液。
例2,患儿女,6岁,2009年4月6日初诊,自述咳嗽有痰已10余日,色黄白,晨起尤甚,无发热,口臭喜饮,纳差,便干,舌红苔黄白,脉滑数。查咽部充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗糙。属肺胃蕴热证,处方:杏仁10 g,紫苏10 g,黄芩10 g,炒三仙各10 g,大腹皮10 g,石斛10 g,桔梗10 g,荆芥穗10 g,莱菔子10 g,花粉10 g,枇杷叶10 g,甘草5 g。4剂后咳轻痰减便通,胀消,上方去大腹皮,又加减8剂后诸症痊愈。按语:该患儿内有胃热,故口渴喜饮便干,新感外邪,肺失宣肃,则咳嗽不已。对此如不肺胃兼顾,咳不易止。因此,拟清胃肃肺,止咳祛痰,两相兼顾。方中黄芩清胃泻火,石斛、花粉为生津之品,亦解胃热,此即寓泻热存阴,肺胃双调之意。
总之,小儿咳嗽是临床常见证候之一,治疗上多“急则治其标,缓则治其本”,不外乎发汗解表、清热化痰止咳;养阴润肺、补脾益肾。但我们用药时应时时兼顾小儿“脾常不足”,“阳常有余,阴常不足”的生理特点,祛邪勿忘养阴调脾,使邪去正不伤,补虚勿忘健脾行气,使脾健痰自消,补而不滞。
