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【摘要】 目的 总结36例腹主动脉瘤破裂术后防治并发症的护理经验。方法 1995年2月1日至2007年1月31日中山大学附属第一医院收治腹主动脉瘤破裂并抢救成功的病例36例。结果 本组患者通过术后早期预防吻合口破裂出血、预防心血管并发症及呼吸道和管道感染、肾功能衰竭等护理措施,使36例患者术后30 d内死亡仅7例,死亡率为19.4%。结论 本组病例通过对腹主动脉瘤破裂术后并发症的针对性科学护理,与美国Mayo CLinic 413例RAAA手术死亡率的45%相比,确实地降低了死亡率。
【关键词】 腹主动脉瘤破裂; 并发症; 护理;死亡率
腹主动脉瘤破裂(ruptured abdominal aortic aneurysm,RAAA)是血管外科临床中病情最凶险的状况之一,预后极差。虽然近年来在术前诊断、手术方法和术后监护治疗等方面不断提高,其死亡率仍近50%[1],而且,术后并发症发生率高。本文回顾分析了中山大学附属第一医院近12年收治的腹主动脉瘤破裂的术后护理病例。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年2月1日至2007年1月31日本院收治RAAA病例42例,其中6例因术前抢救无效死亡,去除该6例,余病例共36例,年龄25～81岁,平均(65.3±16.3)岁。男30例,女6例,男女比例为5:1。RAAA确诊方法包括手术探查和影像学检查(彩超、CTA和DSA)。其中单纯肾下型29例(80.6%),合并肾上型腹主动脉瘤5例,合并胸主动脉瘤2例。并存疾病:14例(38.9%)术前没有合并疾病,其余22例(61.1%)中合并高血压18例,中风5例,冠心病2例,糖尿病5例,慢性肾功能不全5例,慢性支气管炎肺气肿2例,肺结核、胃、痛风、高血脂各1例。
本组住院前确诊腹主动脉瘤者7例(19.4%),时间3个月～5年,因各种原因未行治疗。9例(25%)自觉有腹部搏动性包块,病史5 d～3年;30例(83.3%)腹部或腰部疼痛,时间2 h～5年;术前出现休克2例(5.5%),因抢救无效死亡6例;所有病例中由他院转诊送治16例(44.4%)。
术前行影像学检查确诊32例(88.8%),其中彩色超声多普勒检查27例,CT16例,MR3例,DSA1例。术前血HB平均(102±46)g/L。术前血肌酐浓度平均为(97.4±31.7)umol/L。
6例手术前抢救无效死亡,36例行手术治疗。手术方式为传统开放手术:腹主动脉瘤切除+人工血管植入术。
1.2 方法 所有患者在全麻插管下行腹主动脉瘤切除,“Y”型人造血管置换移植术,手术顺利,术后护理上除做好常规的基础护理外,还重视做好了如下几方面的护理。
1.2.1 吻合口破裂出血的预防 患者腹主动脉瘤破裂前患有高血压病,手术后的腹主动脉有多处吻合口,术后血压过高易造成吻合口出血,甚至形成假性动脉瘤;血压过低又使心输出量减少,影响心脑肾脊髓等重要脏器的灌注。因此,血压维持在适当范围是术后护理的关键,术后笔者采用静脉泵入硝普钠控制血压在120～140 Hg/80～90 mm Hg[2]。另外,术后5~7 d患者卧床休息,以利于人造血管吻合口内膜生长,是预防血管吻合口破裂出血的又一措施[3]。
1.2.2 心血管并发症的预防 配备床边心电监护仪1次/h监测心率、心律、SpO2,2～4 h/次监测CVP,根据CVP值严格控制静脉输液量及输液速度,合理安排输液顺序,及时纠正水电解质失衡。密切观察下肢血液循环情况,观察足背动脉、股动脉搏动情况。合理使用抗凝药物,指导患者进行踝关节屈伸运动,以防下肢深静脉血栓形成。
1.2.3 呼吸道和管道感染的预防 患者全麻未醒带气管插管时专人守护,去枕平卧位,呼吸机辅助通气,吸痰1次/h,保持呼吸道通畅,患者清醒拔管后,鼓励患者深呼吸,进行有效咳嗽,护士协助叩背咳痰翻身,定时给予雾化吸入,以防止呼吸道感染。患者颈内静脉置入了中心静脉导管监测CVP,术后严格无菌操作,保持通畅,将腹腔引流管妥善固定,定时挤压引流管,保持通畅固定,观察引流液性质、色、量,观察有无腹腔内出血,保持切口敷料清洁固定,每日更换无菌引流袋,防止引流液逆流导致逆行感染。
1.2.4 肾功能衰竭的预防 记录24 h出入水量,术中阻断肾动脉或阻断动脉硬化斑块脱落入肾动脉,以及术前的失血休克都可能损害肾脏功能,观察每小时尿量,颜色变化,使每小时尿量>30 ml/m2体表面积[4]。由于术中曾阻断肾血流,术后适当使用了脱水、利尿剂及护肾药物。每日送检尿常规。尿道口用安多福消毒2次/d,更换引流袋1次/3 d,防止尿路感染。
1.2.5 术后用药护理 为了避免术后移植人造血管感染并发症,术后常规使用头孢类抗生素,分次静滴,由于手术创伤大,疼痛剧烈,影响咳痰和血压,因此积极采取镇痛措施,按医嘱给予凯纷(氟比洛芬酯注射液)50 mg 静脉推注或舒敏(盐酸曲马多注射液) 0.1 g肌肉注射,同时应用扩管、抗凝、祛痰药物,观察用药后的反应。
1.2.6 健康宣教 ①避免剧烈活动,以防止吻合口破裂,导致大出血。②遵医嘱按时服药,保持血压稳定。③适当活动以利于心肺功能的恢复。④门诊定期复查,长期随访。
2 结果
2.1 手术后情况 术后30 d内死亡7例(19.4%),死亡时间为术后1～25 d,中位时间3 d。死因均为多器官功能衰竭。手术后存活23例,抢救成功率63.9%。其中术后并发肾功能衰竭6例(16.7%),肺部感染5例(13.9%)。
2.2 随访 23例患者成功随访18例,随访率78.3%。随访时间1个月至7年2个月。随访期间患者死亡4例(22.2%),均于术后1年左右死亡,具体死亡原因不详。有2例患者术后一直进行维持血透(11.1%)。2例患者术后2年出现间歇性跛行(11.1%)。
3 讨论
腹主动脉瘤是严重威胁患者生命的疾病,择期手术治疗死亡率低于5%。瘤体突然破裂是其致死的主要威胁。美国Mayo CLinic 413例RAAA手术死亡率达45%[5]。而本组患者通过积极治疗及护理后,术后死亡率在19.4%。
RAAA术后死亡原因可以有多种因素。因患者多为老年患者且常伴有心、脑、肺、肝、肾功能不全及糖尿病、动脉硬化、高血压和凝血功能障碍等多种疾病,而且手术后并发症较多,常见并发症有:动脉瘤破裂、出血、下肢缺血、急性肾功能衰竭、人工血管闭塞、内漏、肠缺血、DIC、心衰或心肌梗死、肺炎及肺不张、多脏器功能衰竭等,以上种种危险因素都告诉医护人员,除了强调充分的术前准备,周密仔细的术前护理外,术后指导患者采取正确的体位,密切观察病情变化,预防出血,急性下肢缺血、深静脉血栓等并发症,加强基础护理及健康指导,是十分重要的。目前国内外对RAAA有关预后影响因素的报道主要集中在年龄、术前低血压、伴发疾病、术中出血量和肾功能等方面[6]。因而在实践中,笔者特别注意加强对年老,术前血压偏低,伴发疾病重(尤其是有冠心病病史的患者),术中出血量多,且肾功能较差的患者护理。通过悉心的护理,把术后并发肾衰病例控制在了16.7%,肺部感染病例13.9%,手术后死亡率控制在了19.4%。另外,需要强调的是,抢救腹主动脉瘤破裂还应该强调多学科联合救治,要求科内护士、医师、医护以及科室之间要有高度的协作精神[1]。
4 结论
笔者通过对腹主动脉瘤的相关文献资料学习和临床观察,对腹主动脉瘤破裂抢救及术后并发症的发生、发展规律有了深刻的认识,因而能在实践中有的放矢,以防为主,以促使患者早日康复,降低术后死亡率。本组病例通过对腹主动脉瘤破裂术后预防吻合口破裂出血、预防心血管并发症及呼吸道和管道感染、肾功能衰竭等护理等措施,有效降低了死亡率。
参 考 文 献
[1] 徐斌,周颖奇,何天霖,等.多学科联合治疗破裂性腹主动脉瘤.中华急诊医学杂志,2003,12(8):533-534.
[2] 戴世欣.腹主动脉瘤术后监护.护士进修杂志,2001,14(5):36-37.
[3] 朱桂香,缪晓云,徐以美.腹主动脉瘤围手术期的护理体会.医学理论与实践,2004,17(10):1204-1205.
[4] 王玉崎,叶建荣.血管外科治疗学.上海科学技术出版社,2003:308-309.
[5] Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ Jr,et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg, 2001, 34(1): 41-46.
[6] 王深明,陈国锐,林勇杰,等.腹主动脉瘤破裂外科治疗预后判断的相关因素.中国实用外科杂志,1999,19(9): 533-534.
