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【关键词】升陷汤； 大气下陷 ；心血管疾病 【中图分类号】R714.252 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2011）10-1788-02近代著名的中西医汇通派医家张锡纯，创造性地提出了大气下陷理论，认为大气的主要病理状态为“下陷”，治宜升举大气，在李东垣补中益气汤类方基础上，予以升陷汤方，以“益气、升阳、举陷”之理论进一步发展了东垣“益气升阳”学术思想，而有所继承创新。该方以黄芪为主，既善补气，又善升气；辅以柴胡、升麻引下陷之大气向上升提；佐以知母监制黄芪之温热；使以桔梗载诸药上行，其对临床治疗有很好的指导作用。近年来升陷汤亦广泛应用于心血管疾病的治疗，并且疗效显著。
例1升陷汤加味治疗冠心病
王某某，女，58岁，以“阵发性胸闷5年，再发加重1月”为主诉初诊。5年前患者因劳累出现胸闷症状，休息后症状可缓解，在当地医院查心电图示：心肌缺血型改变。予以口服抗血小板聚集、扩冠、活血化瘀等药物治疗，症状改善，但仍有间断性胸闷发作。近1月来患者因劳累症状加重，出现胸闷、气短、乏力、善太息以吸入为快、剑突下隐痛、口干，口服中药（具体不详），效果尚可，纳眠欠佳，大小便正常。舌质淡红少津，苔薄白，脉沉细。
西医诊断：冠心病，心绞痛
中医诊断：胸痹（气阴亏虚，瘀血内阻，大气下陷）
治则：益气养阴，活血化瘀，升阳举陷
方药：生黄芪24g，太子参30g，白术15g，云苓15g，生百合20g，知母12g，
丹参15g， 红花12g， 砂仁12g， 谷芽24g， 隔山消15g，枳壳12g，
桔梗12g，升麻10g， 柴胡12g， 木香10g， 甘草6g，7剂。
二诊：12月19日复诊，患者自述胸闷、气短等症减轻，继服上药。
三诊：12月23日复诊，症见精神可，偶有胸闷、气短、善太息，无胸痛发作，仍有乏力，并伴有汗出，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。原方生黄芪
改为30g，加浮小麦15g，麻黄根6g继服。
四诊：12月30日复诊，症见精神可，症状基本未再发作。
按语：患者以“胸闷”就诊，属于中医“胸痹”范畴。《素问•痹论》说：“心痹者，脉不通”，《玉机枢微•心痛》中特别提出，本证属于虚者：“然亦有并就气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”该患者年老体衰，气阴不足，宗气亏乏，不能帅血以行，血行不畅，瘀于脉络，劳累后使大气下陷，胸中清气不升，气血瘀滞于胸中所致。故出现胸痛、气短等症；气虚而不敛阴故而体倦乏力、汗出；心阴亏虚，心失所养而见夜眠差；舌质淡红少津，苔薄白，脉沉细乃气阴亏虚之象。故辨证属于气阴两虚，大气下陷，病位在心，治以益气养阴，升阳举陷。本方以升陷汤为主方，方中以生黄芪为君药，既补气又升气，善治胸中大气下陷。太子参与黄芪同用，加强补气之力，且太子参还有养阴之功，与黄芪共为主药；柴胡、升麻、枳壳用量较小用以升阳举陷；知母苦寒质润，生百合滋阴清热，以防燥烈升腾太过；白术、云苓益气健脾；加3g砂仁、谷芽、隔山消以健脾养胃；甘草调和药性，诸药合用共奏益气升陷，滋阴清热之功。二诊病情好转继服原方。三诊患者患者症状减轻，但出现汗出等症，原方中加大黄芪用量，以增强补气之功，加浮小麦、麻黄根以敛阴止汗。四诊诸症好转，病情稳定。
例2升陷汤加味治心力衰竭
刘某，男，58岁。患者阵发性胸闷、心悸2月余，曾于3个月在当地医院住院治疗，诊断为“扩张型心肌病”，给予口服卡托普利、美托洛尔、乙胺碘呋酮片等药物，住院治疗1月症状减轻后出院。现症见：阵发性胸闷、心悸，每于活动后症状加重，休息后可缓解，善太息以吸入为快，纳眠可，二便调。舌质红少苔，脉沉弦细。查体：BP 106/70mmHg，心律不齐，每分钟可闻及早搏�5次。心脏彩超示左室扩大，心电图大致正常。
西医诊断：扩张性心肌病，心衰Ⅱ°
中医诊断：心衰（气阴亏虚，血瘀水停，大气下陷）
治则：益气养阴，活血利水，升阳举陷
方药： 生黄芪24g、 党参30g、 白术15g、 云苓12g、 麦冬15g、
五味子12g、 生百合30g、 丹参30g、 川芎12g、 红花12g、
赤芍12g、 桃仁12g、 益母草15g、 泽兰15g、 老茶树根30g
升麻12g、 桔梗12g、 木香12g、 甘草6g，7剂。
二诊： 11月25日复诊，患者原症状明显减轻，原方生黄芪改为30g，并加知母12g，
继服7剂。
三诊：12月2日复诊，患者未再出现胸闷、心悸等症状，嘱病人慎情志，勿劳累，不适遂诊。患者服原方50余剂后，症状未再出现。
按语： 本例患者为扩张型心肌病、心功能不全。心衰乃气虚运血无力，导致血瘀水阻，宗气下陷，气阴两虚，故心悸、胸闷，动则加剧。中医辨证属于本虚标实之证，气阴亏虚、宗气下陷乃其本，水饮、痰浊、瘀血为其标，故用升补宗气法治其本，利水、化痰、活血治其标。方中用生黄芪、党参、白术、云苓等药物，以补气健脾，共同发挥升补宗气之功，宗气得升，心有所养；并配以桔梗、升麻、木香，以开胸理气，升提下陷之宗气；麦冬、五味子、生百合以养心阴，使胸闷、心悸等症减轻；丹参、川芎、红花、赤芍、桃仁、益母草、泽兰合用以活血化瘀、利水；老茶树根现代药理研究有改善心律失常的效果，并可利水，改善心功能不全；加甘草以调和诸药。全方以益气养阴为主，并配少量升麻、桔梗以升提宗气，使胸闷、心悸等症明显改善。二诊患者症状减轻，但仍有发作，遂加量黄芪至30g，并加知母12g，以加强益气养阴之功效。三诊情况良好，巩固治疗。
例3升陷汤加味病毒性心肌炎
张某某，女，10岁，以“阵发性心悸、胸闷、乏力4月余”为主诉初诊。患者于4月前感冒后出现胸闷、心悸、善太息以吸入为快、乏力等症，在当地医院查心电图示：心肌缺血。心肌酶偏高，诊断为“病毒性心肌炎”，给予住院治疗（具体用药不详）。出院后每于感冒后症状反复发作，静滴药物症状缓解。现症见：阵发性胸闷、心悸、善太息以吸入为快、乏力，纳眠一般，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉细数。
西医诊断：病毒性心肌炎
中医诊断：心悸（气阴亏虚，瘀热互结，大气下陷 ）
治则：益气养阴，清热化瘀，升阳举陷
方药：生黄芪12g、 太子参15g、 白术9g、 云苓12g、 茯神12g、 玉竹12g、丹参12g、 生百合20g、 砂仁10g、 灵芝9g、 生龙齿15g、 老茶树根15g、
炒枣仁9g、 莲子心2g、 桔梗9g、 升麻6g、 甘草6g ，10剂。
并配合口服益气滋阴、养血安神中成药律复康胶囊。
二诊：2008年6月10日患者复诊，原症状较前明显减轻。原方加枳壳12g，生黄芪改为20g，7剂继服。
三诊：2008年6月17日复诊，患者上述症状未再发作。原方继服30余剂后，随诊半年，患者未再出现上述症状。
按语：该患者以“阵发性心悸、胸闷、乏力”就诊，属中医“心悸”范畴。且患者年幼，脏腑娇嫩，叶天士云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温热之邪入侵，耗伤气阴，气阴耗伤日久，损及脏腑，其心、脾、胃虚损，而致宗气生成不足，乃至宗气下陷，出现胸闷、善太息、乏力等症；宗气不足，无以助心行气血则心悸。舌暗红，苔薄白，脉沉细乃气阴虚挟瘀之象。故辨证属于气阴亏虚，瘀热互结，大气下陷，辨证为本虚标实，病位在心，治以益气养阴，清热化瘀，升阳举陷。方中重用黄芪，既补气又升气，善治胸中大气下陷。太子参与黄芪同用，加强补气之力，与黄芪共为主药；白术、云苓益气健脾；茯神、玉竹、生百合、生龙齿、炒枣仁、莲子心安神定志，玉竹、生百合有滋阴之效，并可佐治补气药之温热；丹参活血化瘀，老茶树根活血清热，灵芝扶正固本、滋补气血，且现代研究它们都有改善心律失常的功效；升麻味辛、甘，微寒，为阳明之药，清热解毒，升阳举陷，引大气之陷者上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，用为向导；甘草调和药性，诸药合用共奏益气升陷，滋阴清热之功。患者二诊病情明显好转，加大黄芪用量，以增强补气之功，并加枳壳以开胸理气，改善原症状。三诊诸症好转，病情稳定。
