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【摘要】目的：探讨食管、贲门癌切除食管重建术后预防吻合口瘘的有效措施。方法：回顾性分析我院2001年1月~2006年10月食管癌、贲门癌切除消化道重建术病例512例。结果：全组病例术后吻合口狭窄43例（8.4%），心律失常36例(7.0%)，肺部感染27例(5.3%)，乳糜胸1例(0.2%)，无吻合口瘘及近期死亡。结论：注重围手术期处理，保证吻合口血运，熟练掌握吻合技术和吻合器的运用，是避免食管重建术后吻合口瘘的关键。
【关键词】食管重建；吻合器；吻合口瘘；生物蛋白胶
文章编号：1009-5519（2008）18-2702-03 中图分类号：R73 文献标识码：A
食管、贲门癌切除食管重建术后吻合口瘘是常见而严重的并发症，其发病率约为2.5%，一旦发生死亡率高达32.6%[1]，我院自2001年1月~2006年10月行食管、贲门癌切除食管重建术512例，术后无吻合口瘘及近期死亡发生，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组512例，男368例，女144例。年龄34~80岁，平均57.4岁。食管癌354例，其中食管上段66例，食管中段168例，下段120例，贲门癌158例。TNM分期：食管癌Ⅰ期7例，ⅡA期53例，ⅡB期161例，Ⅲ期127例，Ⅳ期6例；贲门癌Ⅰ期4例，Ⅱ期65例，Ⅲ期76例，Ⅳ期13例。合并症：全组合并高血压72例(14.1%)，糖尿病47例(9.2%)，二者兼有23例(4.5％)，慢性支气管炎67例(13.1％)。
1.2 手术方法：经左胸后外侧切口主动脉弓上食管胃吻合术232例，弓下食管胃吻合术206例，弓下食管空肠吻合术15例；经左胸、颈食管胃颈部吻合术36例；经右胸、腹右胸顶食管胃吻合术11例，经右胸三切口食管胃颈部吻合术5例，食管拔脱食管胃颈部吻合术7例。全组采用国产GF-1型吻合器或进口SDH型消化道吻合器吻合367例(71.7%)，手工吻合145例(28.3%)，其中吻合口附加胃浆肌层包埋337例（65.8%），生物蛋白胶封闭76例(24.8%)，大网膜包裹57例(11.1%)，单层全层缝合42例(8.2%)。无论采用何种吻合方式，术中尽量避免吻合口周围污染，保证吻合口血运，吻合口无张力，术中置鼻十二指肠（空肠）营养管。
1.3 围手术期处理：术前戒烟，口腔消毒液漱口，口服驱虫药、缓泻剂、庆大霉素生理盐水。食管完全梗阻者，术前3天置胃管于食管内冲洗食管。痰量多或合并慢性支气管炎、肺气肿者，给予祛痰解痉、超声雾化、抗感染治疗，指导患者有效咳痰，吹气球（即最大深吸气后用力快速吹胀气球并反复训练）锻炼肺功能。常规监测空腹及餐后血糖各2次，以免漏诊隐匿性糖尿病。糖尿病患者，术前控制血糖8.3 mmol/L以下，术后用微量静脉推注泵持续推注胰岛素或置胰岛素泵皮下注射，控制血糖5.６~8.3 mmol/L；非糖尿病患者手术后监测血糖2~3天，每日3次，高血糖者，皮下或静脉注射胰岛素，合并高血压者，选用温和持久的降压药，降低血压20%并稳定数天后手术。合并贫血、营养不良者，静脉注射氨基酸、脂肪乳、白蛋白，输注红细胞悬液等，术前血红蛋白最低达到90 g/L以上，血浆白蛋白3.0 g/L以上，若条件许可，均纠正到正常范围。术前1天进流质食物，术前晚清洁灌肠，术晨置胃管、尿管、营养管，术前30分静脉滴注抗生素。术后常规监测血糖，持续镇痛、超声雾化，静脉滴注祛痰药物，抗感染，营养支持等处理，术后第二天，经营养管滴注生理盐水，第三天后滴米汤、蛋清水、牛奶、鱼汤等。第五天拔胃管进食流质，3天后改半流质。
2 结果
本组512例食管、贲门癌切除术后，吻合口狭窄43例（8.4%），诱发心律失常36例（7.0%），肺部感染27例（5.3%），乳糜胸1例(0.2%)，本组均无吻合口瘘及近期死亡。
3 讨论
食管、贲门癌切除术后吻合口瘘是最常见而严重的并发症。随着医疗条件的改善，围手术期处理的强化，吻合技术的提高，吻合器的熟练运用，吻合口瘘发生率明显降低[2]。因此，手术后吻合口瘘发生率高低是衡量医疗单位技术水平的重要内容。
3.1 注重围手术期处理：吞咽困难、慢性失血患者常合并营养不良和贫血，加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症，纠正贫血，有利于组织供养，创伤修复，减轻术后吻合口水肿，增强机体抵抗力。长期吸烟痰量多者或合并慢性咽炎、慢性支气管炎、肺气肿的患者，手术前后超声雾化，口腔消毒液漱口，减少口咽部细菌量，避免口咽部细菌移位污染吻合口。本组67例合并慢性支气管炎，通过上述处理术后均得到很好恢复。在食管癌病例中，食管梗阻是常见的临床症状，对严重者行冲洗食管，清除食管腔内储留食物，减轻食管炎症和水肿，利于术中吻合，减少吻合口污染。糖尿病患者术后机体代谢易紊乱，影响蛋白合成，创伤愈合能力低下，易继发感染，需动态监测血糖，控制血糖。非糖尿病患者手术创伤后也可发生应激性高血糖，我们监测发现：不少非糖尿病患者术后3日内血糖升高，部分患者血糖超过11.2 mmol/L，必然影响组织代谢和吻合口愈合。本组70例的处理后我们认为常规监测所有患者术后血糖是必要的。另一个重要问题是术后营养支持，我们采用术后早期经营养管滴注营养液，既可避免肠道细菌移位，又可增加营养，促进肠功能恢复，这可能是本组术后无吻合口瘘发生的重要原因之一。
3.2 熟练掌握吻合技术：食管滋养血管呈节段性分布，吻合支少，特别是上段食管。我们体会在食管预吻合处向上游离食管不宜过长，以2~2.5 cm为宜，要充分保证断端有血液供应，实际操作中以创面有活动性出血为最佳。横断食管时，切缘要平整，常规多保留食管黏膜0.5 cm，可避免食管黏膜回缩及过度牵拉、揉搓、钳夹胃壁，以免造成胃壁挫伤、撕裂，血肿形成，胃黏膜出血甚至术后穿孔，若胃壁撕裂要即时修补，局部有缺血坏死迹象，应当机立断行局部切除。本组中3例因吻合后胃局部色泽差再行胃部分切除，术后恢复良好。国内资料统计205例术后吻合口瘘的病例中，27例开胸探查，发现9例为胃壁穿孔所致[1]。胃游离长度以吻合后无张力为宜，胃长度不足时，剪开十二指肠侧腹膜适当游离。贲门癌患者有胃大部切除史或需行全胃切除的，可用空肠或结肠代胃。检查胃有无扭转，胃前壁造口较后壁好，因包埋吻合时吻合口后壁显露差，胃后壁正好可保护吻合口。胃造口大小要与食管腔匹配，缝合要仔细，结扎松紧适度，再用胃浆肌层或大网膜包裹吻合口，若包埋困难或显露欠佳，如胸膜顶、颈部或其他部位的吻合口后壁，可用生物蛋白胶加固吻合口，本组76例，在吻口周围以生物蛋白胶封闭，未发生吻合口瘘。吻合后将胸膜与胃（空肠）缝合避免吻合口张力，减张缝线不可穿透胃壁，以防缝线切割术后胃穿孔。
3.3 正确使用吻合器：随着吻合器在消化道外科的广泛应用，术后吻合口瘘的发生几率明显减少。潘铁陈等[3]报道器械吻合能明显缩短吻合时间，降低吻合口瘘发生率。我们的经验也表明颈部及胸顶部吻合最好采用机械吻合，操作方便、节约时间、吻合可靠。但是必须熟练掌握吻合器性能，避免切割不全或吻合口挤压挫伤。吻合器型号选择要恰当，以免食管撕裂或术后吻合口狭窄；用荷包钳缝荷包缝线，置入吻合器抵钉座，收紧缝线结扎，结扎线远侧0.5 cm处切断后最好再行食管断端连续全层锁边缝合一周结扎，最后才向下适当牵拉吻合器中心杆，可避免食管黏膜或肌层滑脱。经贲门口或胃小弯侧预留未缝合处置入吻合器主件，可避免再作胃切口，减少胃损伤；仔细检查吻合口及切割下来的食管环、胃环，若吻合不满意可全层修补或重新吻合，最后用胃浆肌层或大网膜包埋吻合口，包埋困难时，可用生物蛋白胶封闭，再行减张缝合。
参考文献：
[1] 邵令方，王其彰.新编食管外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，2002.669.
[2] 刘 燕，罗贵清.食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防[J].华中医学杂志，2003，27（6）:293.
[3] 潘铁陈，邱雪峰. 器戒吻合与手工吻合在食管癌手术中的对比分析[J].中华胸心血管外科临床杂志，2005，12（4）:253.
收稿日期：2008-05-29
