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【摘要】目的：探讨进展期胃癌（AGC）手术中亚甲蓝示踪前哨淋巴结活检(SLNB)的最佳时间。方法：对2003年2月～2007年3月收治的AGC手术中，将亚甲蓝-丝裂霉素溶液在癌灶周边浆膜侧分3～5点浆膜下注射。分别在5～10 min及2～4.9 min两个时间段切取SLN进行病理学检查。如果常规HE染色病理检查阴性，则加作免疫组化检查。比较两组SLN的数量，阳性发现及其与分站的关系。将入组的55例AGC按SLNB时间分为SLNB一组（5～10 min切取SLN）及SLNB二组（2～4.9 min切取SLN）。结果：（1）SLNB一组30例均有SLN发现，共找到SLN78枚，平均每例2.6枚，SLNB二组25例有15例发现SLN，共找到SLN16枚，平均每例0.64枚，P＜0.05。（2）SLNB一组78枚SLN中肿瘤转移共66枚，7枚免疫组化检查发现，淋巴结转移阳性率84.6%。30例中有28例SLN转移，转移病例阳性率93.3%。SLNB二组16枚SLN中肿瘤转移共13枚，淋巴结转移阳性率81.3%。 25例中有11例SLN转移，转移病例阳性率44%，两组转移SLN比较P＞0.05，转移病例比较P＜0.01。（3）SLN与淋巴结站组的关系分别是SLNB一组N1 60枚（76.9%）、N2 15枚（19.2%）、N3 3枚（3.8%），转移SLN数目与淋巴结分站的关系依此为N1 58枚（87.8%）、N2 5枚（7.5%）、N3 3枚（4.5%），SLNB二组1 15枚（93.7%）、N2 1枚（6.3%）、N3 0枚，转移SLN数目与淋巴结分站的关系依此为N1 2枚（92.3%）、N2 1枚（7.7%）、N3 0枚，组间比较P＞0.05、组内比较P＜0.05。结论：（1）用亚甲蓝-丝裂霉素溶液作为示踪剂进行SLNB，5～10 min切取的SLN数目多、阳性率高，对手术的指导价值大；（2）当手术中SLN出现在第三站时，及时改行扩大手术可望提高手术根治的效果。
【关键词】进展期胃癌；前哨淋巴结；活检；时间
文章编号：1009-5519（2008）18-2704-03 中图分类号：R73 文献标识码：A
进展期胃癌（Advanced gastric carcinoma，AGC）淋巴结转移范围及清除程度一直是临床难题。近年来，随着前哨淋巴结活检技术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在胃癌外科临床的成功应用[1]。SLNB在胃癌外科领域取得较大进展，初步研究表明[2]：SLNB在早期胃癌及胃癌分期领域具有较好地指引作用。然而，我国胃癌构成中AGC占据绝大部分，尽管SLNB已经在AGC领域展开研究[3]。但是，有关SLNB的时间问题很少引起重视。在AGC手术中示踪剂注射后不同时段进行SLNB的效果是否一致，尚不清楚。为此，我们对AGC不同时间段的SLNB进行研究，以期能对AGC手术中淋巴结清扫范围的界定有所帮助。
1 资料与方法
1．1 临床资料：2003年2月～2007年3月我院收治的AGC病例，纳入标准为：病灶位于胃L区、肿瘤穿透浆膜层、不伴随胰头侵犯、能够实行根治性切除、无肝脏转移、胃周脂肪组织较少的病例共55例，男41例，女14例，年龄31～79岁，平均58.7岁。肿瘤直径≥5cm 17例，＜5 cm 38例。病理类型为分化型腺癌44例，未分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌11例。
1．2 方法：在AGC根治手术中，用普通注射器及皮试小针头，将亚甲蓝溶液2～4 ml加丝裂霉素2～4 mg在癌灶周边浆膜侧分3~5点浆膜下注射示踪剂，注射完毕用干纱布压迫针眼以防示踪剂外溢影响寻找前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。分别在2～4.9 min及5～10 min两个时间段切取SLN进行病理学检查。如果常规HE染色病理检查阴性，则加作免疫组化检查。比较两组SLN的数量，阳性发现及其与分站的关系。然后按照日本胃癌规约[4]继续进行胃癌根治术。
1．3 分组：SLNB一组：为我院2003年2月～2005年11月收治的病例共30例，手术中切取SLN的时间为5～10 min；SLNB二组：为我院2005年12月～2007年3月收治的病例共25例，手术中切取SLN的时间为2～4.9 min。分组中未考虑年龄、性别、肿瘤的临床病理特征等影响因素。
1．4 统计学处理：采用SPSS10.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2．1 不同时段SLN的数目：SLNB一组30例均有SLN发现，敏感性100%，共找到SLN78枚，平均每例2.6枚；SLNB二组25例有15例发现SLN，敏感性60%，共找到SLN 16枚，平均每例0.64枚。不同时段SLN的数目比较P＜0.05，有统计学意义。
2．2 不同时段SLNB的病理情况：SLNB一组SLN 78枚中肿瘤转移共66枚，其中7枚系病理检查为阴性，加作免疫组化检查发现微转移。淋巴结转移阳性率84.6%。按照病例统计30例中有28例SLN转移，转移病例阳性率93.3%。SLNB二组SLN 16枚中肿瘤转移共13枚，淋巴结转移阳性率81.3%。按照病例统计25例中有11例SLN转移，转移病例阳性率44%。两组转移SLN比较无统计学意义，P＞0.05，但两组转移病例比较P＜0.05有统计学意义。
2．3 不同时段SLN与淋巴结站组的关系：表1示不同时段SLN数目与淋巴结分站的关系，表2示不同时段转移SLN数目与淋巴结分站的关系。
3 讨论
3．1 AGC手术中开展SLNB的目的：AGC手术中淋巴结清扫范围问题一直存在争论，大多数是根据手术清扫淋巴结转移的几率进行回顾性分析，然后确定D2手术为基本术式[5]。临床上常见有两种倾向：（1）为大范围的淋巴结清扫，切除很多没有转移的无辜淋巴结及其组织，造成并发症增多；（2）是切除范围不够，造成转移淋巴结残留，导致日后很快复发。如何根据每个个体确定科学合理的淋巴结清扫范围，这是全世界共同关注的问题，也是胃癌外科的难点所在[6]。近年来，随着SLNB在胃癌外科领域的研究与应用[1]，这一问题可望得到解决。研究表明：早期胃癌的外科手术可以利用术中SLNB技术实现肿瘤局部切除及小范围的淋巴结清扫[2]。通过SLNB技术可以准确进行胃癌的临床分期，评估预后[7]。通过对AGC之SLN示踪方法的改进[3]，可望对其转移淋巴结终末状况进行预测，从而指导合理地手术切除。
3．2 AGC手术中进行SLNB的时间：尽管SLNB技术在AGC手术中已经显示出临床价值。但是，仍然有很多问题尚不清楚。示踪剂注射后何时进行活检SLN发现率、准确性更高。本文初步研究表明，示踪剂注射后5～10 min SLN的发现率可以达到100%，而且平均每例达到2.6枚，明显高于2～4.9 min活检的60%及平均每例0.64枚，P＜0.05。从不同时段SLNB的病理情况看，两个时段SLN数量转移的阳性率分别为84.6%（66/78）及81.3%（13/16）；而SLN病例的转移阳性率则发生了变化，5~10 min活检段为93.3%（28/30），2～4.9 min活检段则为44%（11/25），P＜0.05。出现这种差异有两种可能。（1）AGC已经有癌栓堵塞淋巴管，这就使源自癌肿的淋巴引流液不能很快到达淋巴结并使其显影；（2）淋巴管引流及淋巴细胞吞噬染料需要一个过程，2～4.9 min内不足以让淋巴结显影。2～4.9 min时间段SLNB病例的阳性率低可能与这两方面的因素相关，从本组资料分析，5～10 min时间段可能是用亚甲蓝溶液作为示踪剂进行SLNB的较佳时间。
3．3 SLN出现在不同站组的意义：本组资料表明示踪剂注射后不同时段进行SLNB都以第一站淋巴结为主，分别为76.9%及93.7%，第一站的总活检率达到79.8%明显比第二、三站的17%及3.1%高，而且SLN转移的阳性发现也表现出一致性。这一现象符合胃癌淋巴结转移由近及远的一般规律，也说明了SLN首先出现在距离肿瘤最近的区域。虽然第一站SLN发现率高，但是第二、三站也有SLN出现。Kitagawa[8]认为这种“跳跃性”转移现象，无论是出现在第二站还是第三站，其功能都相当于第一站淋巴结，应当视为SLN。本观察表明，不仅第二、三站有SLN出现，而且还有7.6%及3.8%的癌转移。目前的观点是AGC以D2手术为基础术式[5，6]。本研究提示当术中进行SLNB时，第三站淋巴结出现SLN的情况下，应当及时针对每例个体改行D3根治术，达到A级根治，争取较好的疗效。这也是手术中进行SLNB的价值所在。
参考文献：
[1] Hiratsuka M，Miyashiro I，Ishikawa O，et al.Application of sentinel node biopsy to gastric cancer surgery[J].Surgery，2001，129(3)：335.
[2] 肖仕明，陈 进，姜淮芜.早期胃癌与前哨淋巴结[J].中国现代普通外科进展，2006，9(1)：7.
[3] 姜淮芜，简 讯，肖仕明，等.进展期胃癌根治术中淋巴结示踪新方法[J].中华医学杂志，2007，87(4)：268.
[4] 陈峻青.日本胃癌处理规约第十三版主要修改内容简介[J].中国实用外科杂志，2000，20(1)：60.
[5] 季加孚.胃癌外科的现状与发展趋势[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13(1)：1.
[6] 陈峻青. 近半世纪胃癌外科治疗变革与现状[J].中国实用外科杂志，2000，27(7)：501.
[7] 姜淮芜，肖仕明，陈 进，等.胃癌前哨淋巴结研究路在何方[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2006，27(8)：31.
[8] Kitagawa Y，Fujii H，Mukai M，et al.The role of the sentinel lymph node in gastrointestinal cancer[J]. Surg Clin North Am，2000，80(6)：1799.
收稿日期：2008-05-29
