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【摘要】我院是区域性三甲综合医院,通过多年探索和实践,基本建立了一系列规范的医保管理体制度流程,为实现精细化管理,医院成立了”医保质量管理委员会“,形成了多部门协作联动运行机制,”院、科、员“全面管理体系;建立了”政策培训、动态监控、信息反馈、缺陷整改、月末考绩、绩效挂勾“的管理机制;以病人为中心,树立医疗质量和医保费用质量意识,合理控制人均费用增长,严格控制医保全自费率;实行同级医院检查结果互认制,未开展的特殊诊疗项目实行”转诊转治不转院“,其发生的费用纳入医保在在医院报销;实现门诊流程信息化,持医保卡挂号就诊”一卡通“;采取多种措施解决异地来院就医费用结算问题,提升了医保管理效能,取得了良好的社会效益。
【关键词】医院;医疗保险;质量;管理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.289 文章编号:1006-1959(2010)-05-1290-02
自1997年绵阳首批试点城镇职工医疗保险制度以来,到目前已基本实现全民医保制度。我院是区域性医疗三甲综合医院,为了贯彻执行国家医保政策,履行定点医疗协议,构建和谐医、患、保关系,通过多年的探索和实践,基本建立了一系列规范的管理体系、管理制度、服务流程,为了进一步落实新医改精神,医院将医保管理与医院管理相结合,规范医疗行为,树立医保费用质量意识,合理控制医疗费用,提升医保管理绩效。
1.建立多部门协作、联动运行机制,”院、科、员“全面管理体系
随着全民医保制度实施,医保是关系到老百姓切身利益的重要工作,院领导高度重视,以病人为中心,树立医疗质量与医保质量管理相结合的理念,重大事项院长亲自抓,内涵建设分管领导抓,医保科负责,形成了医保、医务、财务、信息、药剂、门诊、临床、医技等多部门协作机制,成立了”医保质量管理委员会“,各病区分别设立”兼职医保员“,形成”院、科、员“全面管理体系,落实委员会制度和职责,制定工作计划,定期召开工作会议,研究解决缺陷问题,分工协作共同提高医保管理绩效,确保医保政策执行。同时利用医保费用的经济管理手段有效促进了医疗质量、服务质量的提升。
2.建立”政策培训、动态监控、信息反馈、缺陷整改、目标考核、绩效挂勾“的管理机制
职工医保政策常态培训机制:结合医保政策和我院实际情况,由分管院长、医保科不定期对全院中层干部及职工分别进行培训,每季度召开医保联系会,根据医保政策调整,适时汇制《职工医保手册》,进一步提高职工医保政策水平,以病人为中心,树立医保服务意识、医保费用质量意识。
建立医保动态监控、缺陷整改机制:平时专人到病床宣传、督导医保政策,出院逐份审核医保费用,每月对缺陷问题及时反馈各专业并限期整改,并提出持续改进的书面整改措施,重大或普片性的问题由分管院长在每月中层干部会议进行通报。
建立每月目标考核机制:结合医保政策及医疗质量相关规定,制订了医保月目标考核细责二十条,将考核结果与科室绩效挂钩,确保医保政策有效执行。
3.严把入、出院关,杜绝非基本医疗疾病费用报销和挂床住院,合理使用医保基金
从08年开始,医保病人住院由医院审查办理社保入院手续,责任重大,医院严格把关,对入院个人资料严格审查,住院后主管医生及医保科再次核查制度,防止冒名顶替住院,和非基本医疗疾病住院报销,对有疑问病历,及时和医保机构沟通解决,防止非基本医疗疾病(有责任性外伤、酗酒等)进入社保费用报帐,合理使用医保资金,保证了医保基金安全。
严把住院指征,防止挂床、压床住院,医保科专人到病房定期核查,对住院时间超1月以上的登记备案,重点监控;超3个月者要求科室书面情况说明,对涉及挂床住院,责令其费用由科室承担,并扣减科室绩效管理。
4.树立医保费用质量意识,合理控制住院人均统筹费用
医院既是医疗服务的提供者,又是医保政策的执行和管理者,监管费用质量,合理使用基金,责任重大。医疗服务项目严格按照物价标准规范收费,把费用质量和医疗质量相结合,对住院病历费用逐项审核,做到有收费就应有可查的记录依据,禁止重复收费或打包收费。对出现的缺陷问题,要求科室限期整改,并提出持续改进的书面整改措施,未发生重大的不合理的医保费用,医保拒付费用逐年减少。
合理控制人均统筹医疗费用,医院坚持”因病施治,合理检查“的原则,杜绝大处方及超范围治疗、检查,争取医保政策的支持,制订门诊肿瘤病人放、化疗实施方案,即适于门诊放、化疗的肿瘤病人,其费用按住院医保政策管理和报销,既避免了挂床、压床住院,又减轻了重大疾病患者费用负担。把提高床位周转率,缩短人均住院天数,人均统筹费用列为科室目标任务考核内容,人均住院天数由3年前的14天缩短为11.8天,人均统筹费用年增长控制在5%范围内。
为了落实新医改精神,顺应医保单病种付费方式,与相关部门协作,对白内障、阑尾炎、胆结石、冠心病介入等疾病研究制定临床路径和单病种质量控制,对规范医疗行为、合理控制费用起到了积极作用。
5.严格控制医保病人全自费率,减轻参保病人的自费负担
优化服务流程,根据医保政策和服务流程,适时印发《医保、新农合病人住院指南》,向参保病人人人发放,宣传医保政策,让参保病人知晓报销政策。达到阳光医保、服务方便的目的。
对全自费药品及诊疗项目实行”总量控制,动态监测,超额担责“制,把医保全自费率纳入院部对各专业目标考核任务,严格把握限制药品适应症,全自费项目签字认可制,医保费用全自费率控制在5%以内,确实减轻参保病人的自付费用负担。
认真落实同级医疗机构检查结果互认制,对未开展的特殊检查、治疗,实行”转治不转院“,即患者住院期间可到有条件的医院进行相关的特殊检查、治疗,其发生的费用由医疗机构之间进行结算,此办法极大的方便了参保病人就医,减轻了病人自费负担。
每季度对社保病人进行满意率调查,以检测对医保病人的服务质量,持续改进医保服务工作,年度满意率95%以上,连续多年被各级社保机构评为定点医疗A级信誉医院。
6.门诊就医流程信息化,方便参保病人就医
实行全民医保制度以来,来院就诊的都是不同的参保者,并且就诊人次不断增加,为了缓解看病难的局面,2009年7月医院对门诊就医流程进行了信息化改造,将医院门诊就医网络系统与社保网络系统对接,利用医保卡信息资源,实行参保病人持医保卡代替就诊卡直接挂号、缴费、诊治、取药、办理入出院手续”一卡通“,实现了实名制挂号就诊和全程无纸化、信息化服务,就诊等候时间由改造前的18.12分钟,缩短到9.69分钟;缴费等候时间由改造前的4.97分钟,缩短到1.74分钟;取药等候时间由改造前的8.54分钟,缩短到7.03分钟,并采取医院电话、114、银行卡等各种方式预约挂号,方便病人就医,日门诊病人由原来最多2000人次增加到5000人次,年门诊人次突破100万。极大的缩短了门诊就医时间,缓解门诊就医拥挤的局面,即节约了成本,又收到了良好的社会效益。
7.采取多种措施,解决异地来院就医费用结算问题
我院作为区域性三甲综合医院,市外来院就诊者人次增多,由于医保政策的属地化原则,为了解决异地来院就医费用结算问题,一是与参保地医保机构协作,对来院住院病人的异地医保病人费用按就诊地医保政策待遇办法在院结算报账,自付部分患者结清后到参保地实行第二次补偿;二是采取网络传输技术,将异地费用资料报参保地进行审核后在院结算;三是对全额现金结账的异地病人提供所需要的费用报账资料回参保地报销。以上办法部分解决了异地就医费用结算问题。方便参保病人,也扩大了医保病人市场份额。
