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摘要：儿童呼吸道感染发病率高，抗生素使用频率相当高，不合理使用抗生素甚至滥用将诱导细菌产生耐药，还可能产生选择性耐药菌，从而引起病程迁延、并发症产生、治疗失败等，本文就儿童呼吸道细菌对抗生素的耐药性进行了探讨。
关键词：呼吸道细菌，抗生素，耐药性
1β-内酰胺类抗生素
1.1作用机制
是通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合阻碍细菌细胞壁合成以表现其抗菌活性。PBP按分子量不同可分为5种，每种又分若干亚型：肺炎链球菌的PBP可分为PBPIA，PBP1B，PBP2A，PBP2X， PBP2B ，PBP3 6个亚型；流感杆菌PBP可分为PBPI A ，PBPIB，PBP2， PBP3A， PBP3B， PBP4及PBPS 7种亚型。β-内酰胺类抗生素的抗菌活力，一是根据其与PBPs亲和性的强弱，二是根据其对PBPs及其亚型的选择，即对细菌的作用点而决定的。抑制90%的菌株所需要的最低药物浓度（MIC90）的值可间接反映抗生素与PBPs的亲和性。
1.2耐药机制
其耐药机制因革兰阳性菌和阴性菌的不同而有一定的差别，大体上可以分为三大类：
（1）PBPs的基因变异:使β-内酰胺类抗生素无法与之结合，是形成耐药的根本原因，并可进-步转化为高度耐药性菌株。临床医师在临床工作中无法了解这种变异。只有通过药敏实验了解敏感菌、中度敏感菌和耐药菌。
（2）β-内酰胺类抗生素被β-内酰胺酶分解而失活：β-内酰胺酶迄今为止报道的已超过300种。1995年Bush将β-内酰胺酶分为四型:第I型为不被克拉维酸抑制的头孢菌素酶；第Ⅱ型为能被酶抑制剂抑制的β-内酰胺酶;第Ⅲ型为不被所有的β-内酰胺酶抑制剂抑制的金属β-内酰胺酶；第Ⅳ型为不被克拉维酸抑制的青霉素酶。
（3）细菌细胞膜渗透性改变：这是引起菌体内药物摄取量减少，使细胞内药物浓度低下的重要原因。临床上尚不能知晓细菌胞内抗生素的浓度，只能借助文献了解有关抗生素的渗透性。有报道G菌还可通过膜孔蛋白进人细胞，某些细菌对多种抗生素耐药，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。
2大环内酯类抗生素
2.1作用机制
大环内酯类抗生素通过结合细菌核糖体靶位点50S亚基，抑制转肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，从而抑制蛋白质合成，是快速抑菌剂。
2.2耐药机制
以肺炎链球菌为例，体外耐大环内酯类肺炎链球菌（MRSP）目前定义为：红霉素或克拉霉素MIC>1μg/mL，阿奇霉素或地红霉素MIC>2μg /mL。部分可伴有多药耐药（MDR），包括对β-内酰胺类抗生素、四环素、喹诺酮类抗菌药等联合耐药。
（1）主动外排机制：由mef基因编码，可将进人细菌内的红霉素泵出菌体外。mef基因是染色体通过结合转移传递的（在化脓性链球菌中为mefA，在肺炎链球菌中为mefE )。该机制将引起低、中度水平耐药（红霉素MIC 1-32 mg/L）。
（2）核糖体靶位改变:通过ermB基因介导，其编码了核糖体甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟残基甲基化，从而阻止了大环内酯同核糖体的结合。23s rRNA甲基化的结果使得核糖体构象变化，将引起了同抗生素结合位点的亲和力减低。这种机制导致高水平耐药（红霉素MIC > 54 mg/L ）。由于红霉素、林可霉素及链霉菌素B三种抗生素在细菌的核糖体上有作用的重叠位点，因此该耐药机制对此三种抗生素具有交叉耐药（被称为MLS表型）。
（3）新发现的机制:临床发现有1%-3%的MRSP既无ermB基因又无mefE基因，表明有其他的耐药机制在起作用。如50S核糖体突变，即23s rRNA突变和/或编码L4 ， L22蛋白基因突变。目前发现临床菌株23 s rRNA突变的位点主要有A2058，A2059，C2611等，这些突变改变了大环内酯类抗生素对作用位点的亲和力而造成耐药。
3抗生素的合理使用
3.1耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）
肺炎链球菌（SP）是各年龄期小儿肺炎的主要病原菌，其耐药性在国内成人医学界资料较少，因此有认为SP耐药在中国尚不是主要问题。对此，北京、上海、广州3所儿童医院在2000年、2001年开始进行前瞻性研究，结果表明PRSP北京为14. 6% ，42.3 %，上海为35.7% ，55%，广州为59.7% ，50%；SP对红霉素耐药率分别为北京88. 3% ，
87. 9%，上海88.2% ，80%，广州77.2% ，78%，这说明儿童SP耐药远远高于成人。
3.2耐大环内酯类抗生素肺炎链球菌其耐药率
在中国香港为80%，中国台湾为90.5%，中国大陆为83.3 %，日本为78%。其中阿奇霉素在社区呼吸道感染中，肺炎链球菌耐药率为82.5 %，金黄色葡萄球菌的耐药率为57. 4% ， β-溶血性链球菌的耐药率为88.3 %，大环内酯类抗生素之间有部分交叉耐药性。2001年发现，北京和西安两地儿童肺炎链球菌分离株红霉素耐药率高达90%以上，其中绝大多数为极高水平耐药株（平均MIC为256 mg/L ），并且所有的红霉素耐药株对绝大多数新型大环内酯类抗生素都产生耐药。1996-1999年上海地区分离的肺炎链球菌有53%对红霉素耐药，而广州地区肺炎链球菌对红霉素的耐药率达80.5%，且多数为高度耐药。
3. 3葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌的耐药率
中国细菌耐药监测组在三年时间对18家医院分离的2081株致病菌进行了敏感试验，发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为27. 55%;耐苯哩西林金黄色葡萄球菌(ORSA)检出率为28. 5%；耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)检出率为15. 67%；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对青霉素的耐药率分别为83. 67% ，
56. 72% ，95.16% ；2株溶血葡萄球菌（3. 23%）对万古霉素为中介株。未发现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。
参考文献
[1]高美英. 抗生素耐药性的起源、传播和对策[J]. 抗感染
药学， 2005， (01)
[2]陈如登，吴波浪. 抗生素耐药性耐药机制的探讨[J]. 福
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