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【摘要】 目的 探讨肺切除术后胸腔引流系统的护理。方法 回顾性分析1980年至2006年12月3 126例不同术式肺切除术后胸腔引流系统的护理情况。结果 上叶切除术置多孔单管引流324例，置上下胸二管引流1 448例，下叶切除置下胸单管引流1 354例，最短带管时间48 h，最长1例19 d。结论 胸腔引流是各类肺切除术的重要步骤，质地优良、软硬适度、内径大小正好的硅胶管和塑胶管可为首选的胸腔引流管，术后保持胸腔引流通畅，及时排出胸内积气和积液，可提高手术成功率，减少并发症和死亡率。
�【关键词】 肺切除术；胸腔引流；护理
笔者报告1980年至2006年12月共3 126例肺切除术后胸腔引流的护理体会。
1 临床资料
1．1一般资料 男2 941例，女1 185例。年龄6～79岁，平均45．2岁。
1．2疾病分布情况 肺结核1 202例，肺癌1 441例，支气管扩张和肺化脓症109例，肺良性肿瘤201例，肺囊肿与先天性疾病71例，肺大泡和自发性气胸112例。
1．3手术方式 肺叶切除术2 398例，肺段和契形切除术316例，全肺切除术412例，其中应用电视胸腔镜行肺切除术136例。
1．4术后胸腔引流情况 早期324例置多孔单管引流，其余2 802例中下叶切除和全肺切除术者置带1～2个侧孔的单管引流共1 354例，上叶切除术置上、下胸双管引流者1 448例。术后带管时间最长19 d，最短48 h。术后第1个24 h内引流量最多1 380 ml，最少不足50 ml。本组有3例术后胸腔引流量在200 ml/h并持续5 h以上者再开胸止血。
2 讨论
2．1 肺切除术后胸腔引流的目的 ①调节胸腔压力，使其负压保持在2～4 mm Hg，即2．8～4．0 cm H2O水柱之间，因为这个数字的负压，其力量足以平衡肺脏收缩力的总和。肺切除术后的肺断面均有漏气，胸内其他创面也有渗血，若不置胸腔引流，必然导致张力性血气胸，致使纵隔移位，不但影响呼吸功能，亦可造成循环功能紊乱而衰竭，出现极其严重的后果；②排出胸腔的积气和积液；③预防胸腔感染，术后肺断面漏气必然导致胸腔污染，积血又是细菌的良好培养基，及时排出胸内的积气和液体是预防胸腔感染最有效措施；④促进余肺扩张，尽早消灭残腔。胸腔引流其实就相当于一个负压的肺复张器，不但保持了胸腔的相对密闭的风箱作用，还利用胸液流出的负压对抗肺回缩力，促进肺复张，消灭胸内残腔。
2．2 胸腔引流管的选择
2．2．1 引流导管的内径、粗细及长度 为使胸内的积气和积液能够通畅的排出，胸腔引流管管腔的大小必须在肋间隙可容纳的宽度内越大越好，因为根据流体力学中Hagen-Poiseulleie氏定律：流体压力的降低程度是和管腔直径的四次方成反比例，而和管长成正比例。
常水在20℃时的黏稠度为1，于是Hagen-Poiseulleie公式所示的平流压力降如下：P = 6．94×10�-2�×LD�4×q，胸内积液的黏稠度由于纤维素和血块的混杂，其数值当在1～2之间，所以压力降应较常用公式增加0．5～1为准。
上述足见过细的胸腔引流，在胸腔与聚液瓶之间的吸引力降低过大，甚至可达到零的程度，这类的引流肯定无效。非但如此，引流压力测定时，由于细管两端压力差悬殊太大，必须在胸腔的一端测量，方能获得近似胸内的压力数值，若用Sweet氏三瓶引流装置测得的水柱压力，并不是胸内肺脏所承受的实际负压。
根据上述定律，足见引流管宜粗宜短。其粗不是指导管横断面的外径而言，是指可通过流体的有效内径（即管腔）的大小，这样就可以在狭窄的肋间隙插入外径不太大而有效内径尽量大的导管，若外径过大的导管在同等的流体压力降之下有引起肋间神经压迫性障碍的可能。一般导管内径在1．0～1．5 cm，用于排气的上胸管可用内径0．5～1．0 cm即可。引流管的长度应以患者在床上起坐不受影响的情况越短越好，因为同一体积的液体，其液柱在粗管中较短，且导管越长，容易存留液体的弯曲部分越大，导管中液体存留是上行感染的因素之一。
2．2．2 引流导管的性质和硬度 胸腔引流管应当是质地优良，软硬适度，厚薄正好的橡皮导管，塑胶导管或硅胶管均可使用，过硬的管壁在肋间隙虽然不致受肋间肌肉的紧张性作用和肋骨挤压而变形，但和坚硬的肋骨相互激励，从内外两方挤压肋骨神经，可导致肋间神经压迫性障碍和增加患者的疼痛。过软的导管不能抵抗肋间肌肉的紧张性，可能在肋间隙中被完全压瘪或随呼气相和吸气相中肋间肌弛张性不同而间歇引流，这样的引流是无效的。橡胶管对组织刺激较大，易使胸壁反复受刺激，皮肤口扩大发生漏气，塑胶管和硅胶管刺激较小，应用较多。
2．2．3 胸腔引流管的部位与插管的方法 下叶切除术或上叶切除术为排液而置的下胸引流管一般都置于胸腔最低位置，即腋后线膈肋窦的最低点，上叶切除术为排气置的上胸管放于第二或第三前肋间，此管我们是从切口肌层深面潜行至第三前肋插入胸腔前方，下端由开胸切口引出，此法避免了在第二或第三前肋间的皮肤再切口。亦有在上叶切除术后上胸部置两根引流管方法。
我们的体会是在上叶切除术时，下胸引流管的位置不宜过低，根据患者的体形多在腋后线第六或第七肋间即可，过低的下胸引流管术后影响膈肌上升，不利于上胸部残腔消失，并加重术后疼痛。下胸引流管进入胸膜腔的方向应斜向上方入胸膜腔，若垂直插入，术后引流管与胸壁可成角而影响引流畅通，甚至完全不通。多管引流无疑对于排尽胸内的气体和液体有利，但患者术后并不喜欢，因为切口愈多引起的创痛愈增加，为了减少患者的痛苦，又可达到排尽胸内积气、积液的目的，可使用多孔单管引流法，即在一个长导管侧方开6～8个侧孔，侧孔大小以不超过管壁1/3为度，引流导管胸内端剪成鱼嘴样最好，由腋后线膈肋窦处置入，将有侧孔段全部置入胸腔。全肺切除术后可以放胸腔引流管，也可以不放。不主张放引流管的理由是：①无余肺需要复张；②积液机化后可以构成填塞余腔的条件；③引流造成负压，有使对侧肺发生代偿性肺气肿的危险；④引流管可导致感染。但是，全肺切除术的病例病情多较复杂，胸膜腔粘连重，术后胸腔渗液多，必然增加胸内压力推挤纵隔，导致对侧肺通气量减少，甚至影响循环功能，这样的病例术后必须每日胸透、测压，随时抽出胸腔积液，才能保持胸内压力接近2．8～4．0 cm H2O，为减少上述麻烦和反复穿刺给患者造成痛苦，目前全肺切除术后多置下胸引流管或上胸引流管，术后钳闭引流管，根据胸内积液和压力，每6 h左右放开3～5 min。
2．3 胸腔引流系统的护理
2．3．1 原理 胸腔引流也称闭式引流，其实是相对闭锁的引流装置，因为在聚液瓶中插入排气管，除该排气管外其他部位必须连接紧密，要经常检查是否有松动。
2．3．2 术后胸腔引流系统的护理重点 ①保持引流通畅才能排出胸内积气、积液。术后经常挤压引流管，是保证通畅的常用方法，具体操作是用止血钳夹闭引流系统胸管下端，用双手的手指和掌心握住钳夹上方的引流管，并冲击性加压和放松。引流系统不通畅或完全阻塞，常见的原因有：a 纤维素和凝血块阻塞，可用上述挤压法处理；b 引流管过长、过软，或垂直插入胸内，术后扎胸带时，胸壁处成角，找到原因后正确处理；c 导管从胸内脱出或部分脱出（导管侧孔在胸壁软组织内）可将导管消毒后送入胸内；d 胸内导管侧孔被膨胀肺脏阻塞，此时多可拔除胸导管，若不适合拔管可调整患者体位和变换胸内导管的方向；e 导管完全阻塞经上述方法处理无效时，可拔出导管，重新置新管，忌用生理盐水等向胸内注入冲洗的方法；②观察流管内液柱的波动情况，一般术后可在5～10 cm范围，且波动范围减小，若波动范围在术后2 d以后波动范围仍大于10 cm以上，说明余肺膨胀不佳，胸内残腔较大；③术后24 h可有300～500 ml，甚至1 000 ml。若术后某段时间胸腔引出血性液体200 ml/h以上并连续在3 h以上，可视为胸内有活动性出血，结合患者血压、脉搏，胸部影像学检查结合考虑应否开胸止血；④胸腔引流管术后均有一些气体排出，由于肺裂不全或做肺段切除术的肺断面均有漏气，尤其肺减容术后，漏气多，一般情况术后48～72 h即无气体排出。术后漏气一般分三度，患者咳嗽及屏气时有气泡自引流管向水封瓶排出为一度漏气；咳嗽、屏气及深呼吸时有气泡逸出为二度漏气；几次平静呼吸后均有间歇性气泡逸出者为三度漏气。一度漏气示胸内有积气但肺断面不漏气，或仅有轻微的肺泡漏气，可行负压吸引，吸引力须保持在深呼吸时亦无气泡逸出为度，称为三度引流；二度漏气示肺断面有漏气但不严重，应进行负压吸引，否则气体增加有肺不张的可能，吸引负压调节至平静呼吸时无气泡逸出为度，称为二度引流；三度漏气为肺断面严重漏气，负压吸引只能增加漏气量，应禁忌负压吸引的是一度引流，即Bulau氏引流。因为余肺扩张的重点在于尽快恢复自动而有正常节律的呼吸，并不在于反自然的负压吸引，尤其在支气管内分泌物积聚时，再大的负压也难使肺扩张，反而有使支气管残端创口裂开的可能。
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”
