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[摘要]目的:探讨肱骨髁间粉碎骨折经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定的手术方法及疗效。方法:2000年1月～2007年1月采用尺骨鹰嘴截骨、骨折复位双钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎骨折26例。对手术入路、术后肘关节功能及并发症等进行分析。结果:26例随访12～18个月,骨折均愈合。骨折愈合时间12～20周,平均14.5周。按改良Cassebaum评分系统评分:优12例,良10例,可4例,差0例。结论:采用尺骨鹰嘴截骨入路,显露骨折充分,关节面可解剖复位、双钢板固定肱骨髁间骨折牢固可靠,并可满足患者早期进行关节功能锻炼,临床疗效良好。
[关键词]肱骨髁间骨折;内固定;入路
[中图分类号]R683.41
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)07-0106-02
肱骨髁间骨折是一种严重的关节内骨折,多为粉碎性,手术显露、复位、固定困难,临床处理有一定的难度。2000年1月～2007年1月,我科采用经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折26例,取得了满意疗效,现报告如下:
1临床资料
本组26例,男18例,女8例,年龄17～73岁,平均37.5岁,均为闭合性骨折。骨折按照AO/ASIF分型:C1型5例,C2型12例,C3型9例。车祸伤11例,摔伤15例;均为新鲜粉碎性骨折,合并尺神经损伤3例。左肘12例,右肘14例,受伤至手术时间均在5~10d,平均7d。
2手术方法
患者取仰卧位,臂丛神经阻滞麻醉,上臂中上段绑气囊止血带,常规消毒铺巾。取肘后正中纵形切口,切开皮肤、皮下,分离两侧皮瓣,在肱骨内上髁后方尺神经沟内解剖游离出尺神经,牵开保护,先用2.0克氏针平行在尺骨鹰嘴尖端钻两孔,纵穿尺骨鹰嘴,预置克氏针针道,便于复位。在距鹰嘴尖2～2.5cm处与尺骨干纵轴垂直的平面垂直截骨,或距尺骨鹰嘴约2cm处用钻头、骨凿或摆锯行鹰嘴“V”形截骨,尖端朝向远侧。顺鹰嘴尖两侧腱膜剥离,连同肱三头肌向近端翻转,显露肱骨远端骨折。先复位髁间骨折,尽量使滑车关节面解剖复位,巾钳固定,用1～2枚克氏针固定。再复位髁上骨折,将游离的小碎骨折块对位于有软组织相连的大骨折块,力求解剖复位,多枚克氏针临时固定,将半管状钢板或重建钢板塑形后,贴附于肱骨内上髁的嵴上,而后用重建钢板塑形后固定在肱骨远端的后外侧,骨折复位内固定牢固后,拔除临时固定的克氏针,部分骨折粉碎严重的患者,则保留克氏针固定。用克氏针加张力带固定尺骨鹰嘴的截骨部位。术中用C臂透视,以了解骨折复位固定情况。术前有尺神经损伤及内固定影响到尺神经者行尺神经前移术,放置负压引流管后逐层缝合。术后处理:术后不用石膏外固定,屈肘位三角巾悬吊于胸前,术后常规应用抗生素。术后第2d开始行肘关节屈伸主动功能锻炼,术后2周肘关节应主动伸屈活动大于90°,术后6～10周,复查X线平片示有骨痂生长时开始提重物或进行力量恢复训练。所有患者口服非甾体消炎镇痛药物[1],预防骨化性肌炎。
3结果
本组26例,均获12～18月随访,平均14个月,骨折全部愈合。骨折愈合时间12～20周,平均14.5周。术后X线片示:骨折达到解剖或接近解剖复位。随访后期肘关节功能根据改良Cassebaum[2]评分标准进行评定,优:关节活动范围良好,肘关节无症状;良:关节活动范围良好,肘关节有主观症状;可:关节活动范围可,肘关节有或无症状;差:关节活动范围差,功能受限。优12例,良10例,可4例,差0例,优良率85%,关节功能得到较好的恢复。术后切口均一期甲级愈合,未发生感染。无一例出现切口皮肤坏死、深部感染、钢板内固定松动及断裂,尺骨鹰嘴截骨均达骨性Ⅰ期愈合。术前3例尺神经损伤经术中探查发现均为挫伤所致,经非手术及神经营养治疗后恢复。
4讨论
4.1手术入路选择:肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤,属关节内骨折,多为粉碎性,而日常生活对肘关节功能要求较高,这就要求对骨折尽量达到解剖复位,恢复关节面的平整及关节功能,减少关节粘连僵直及骨性关节炎的发生。
肱骨髁间骨折的常用显露方法包括鹰嘴截骨入路、内外侧联合入路、肱三头肌舌形瓣入路和游离肱三头肌腱远端两侧入路[3]。通过对26例肱骨髁间骨折患者采用经尺骨鹰嘴截骨入路进行手术治疗观察,分析认为:既往采用的传统的经肱三头肌舌状瓣手术入路,对肱骨后方可充分显露,而对于肱骨髁间关节面,由于尺骨近端及肱骨内、外髁软组织附着,对手术野覆盖遮挡,不能充分显露肱骨远端关节面及肘关节前方,而影响肱骨髁间骨折的复位,尤其对于粉碎性的髁间骨折,难以保证关节面的解剖复位,造成复位不良,固定困难,影响疗效。同时由于肱三头肌腱腹结合部的大面积切断,导致肌肉断面渗出、肿胀、纤维化及周围粘连等病理变化的发生,术后还至少需外固定3周,使患肘不能早期屈伸锻炼,导致关节粘连、僵直发生率增加,严重影响肱三头肌肌力及肘关节屈伸功能。肱三头肌两侧入路术中需经常改变屈伸肘角度以显露骨折处,对骨折粉碎严重及复位、固定骨折过程中需两侧对照组比较,易顾此失彼,技术要求高,难度大。内外侧联合入路对肘关节稳定性的影响较小,但暴露欠充分,内固定物植入的难度增加,不适合复杂的肱骨髁间骨折。据肘关节的应用解剖及生物学特点,采用经尺骨鹰嘴截骨入路显露的方式,使肱骨髁上、髁间窝、滑车关节面及内、外髁骨折情况显露的更加充分,可直接观察到肱骨远端前方关节面的损伤情况,使骨折及骨折块的复位与固定,更加直观方便,易于关节面的解剖复位;同时该入路由于不做肱三头肌的斜性切断,避免了术后大面积肌肉断面渗出、肿胀而使部分肌肉纤维化以及伸肌滑动装置与肱骨远端的粘连,避免或减轻了肘关节僵硬的发生。此外保留了肱三头肌的完整性,避免了肱三头肌的损伤,将肌肉间的愈合变为骨与骨之间的愈合,有利于早期进行关节功能锻炼,使肘关节功能获得最大恢复。但经鹰嘴截骨显露是人为造成尺骨鹰嘴骨折并有骨不连的风险,受到一定程度的怀疑,实践证明只要截骨术后尺骨鹰嘴张力带固定牢固,发生骨不连的机率是极小的,大量尺骨鹰嘴骨折张力带固定未见骨不连[4],本组全部病人均未发生尺骨鹰嘴截骨术后骨不连,除1例术后数周后发生克氏针退至皮下,但骨折均愈合。
4.2内固定方法的选择:肱骨髁间骨折表现为骨折严重粉碎并累及关节面,伴旋转移位,因此复位内固定均较困难,在治疗上较为棘手。非手术治疗达不到满意的解剖复位,且不能进行早期功能锻炼,肘关节功能恢复较差。手术的目的是恢复关节面平整及解剖关系,并对骨折做牢固的内固定。手术治疗需要重建滑车及肱骨小头,尽可能将内髁、外髁解剖复位,然后与肱骨下端复位固定。恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨的平整;恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状;恢复肱骨远端的前倾角。关节内复位满意程度将直接影响日后肘关节功能的恢复,而干骺端固定情况是决定骨折固定是否稳固的重要因素。肱骨髁间骨折内固定的方法较多,如单纯交叉克氏针或螺钉固定、单钢板固定、Y型钢板固定以及双钢板固定等。钢丝和克氏针螺丝钉固定不够坚强,术后肘关节需采用石膏托外固定,患者不能早期进行功能锻炼,术后肘关节功能差;还有术后骨折再移位的情况。以往临床上所采用的Y型钢板,因其分叉角度固定,不能完全符合肱骨下端的解剖关系,且固定时仅能放置在肱骨后方,对复杂的髁间骨折不能形成有效的加压,而在术后不得不依赖外固定。因而,在临床的应用呈逐渐减少之势。近年学者推荐使用双接骨板固定,可获得坚强的固定,从生物力学强度来看最稳定,特别是对关节面粉碎骨折,双钢板能够提供坚强固定实质部分的支持作用,临床应用取得了满意疗效[5-7]。Schemitsch等[8]通过在新鲜尸体标本上的5个不同位置进行骨折远近端的轴向牵拉和扭转等力学试验,证实双钢板无论放置在两侧嵴上或是呈90°角,都具有最佳的牢固性。本组所有病例均采用双钢板内固定,取得满意疗效。
4.3关节功能的康复锻炼:术后早期功能锻炼对肘关节功能的恢复具有极其重要的作用。对于关节内骨折而言,良好的解剖复位、坚强的内固定,则有利于术后早期功能锻炼,是恢复关节伸屈功能的最佳手段。早期被动活动可以抑制关节周围炎性反应,促进肿胀消退,预防切口感染[9]。术后康复训练通常需要在骨折愈合后延续12～16周,肌肉力量和耐力训练是康复的基本内容。本组患者由于内固定坚强,术后均无需石膏托外固定,鼓励患者早期主动和被动活动,随访无一例发生关节强直。
总之,治疗肱骨髁间骨折,术前应根据骨折的形式,选择合适的手术入路,经尺骨鹰嘴截骨入路并应用肱骨内、外髁钢板治疗肱骨髁间骨折具有显露清楚,固定可靠的特点,可以早期进行肘关节功能锻炼,是治疗该类骨折较好的方法。
