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【摘要】子宫腺肌病是指子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变,以往又称之为内在性子宫内膜异位症。临床主要表现为继发性进行性加重的痛经,月经量增多或经期延长,子宫增大。到目前为止,阴道B超仍是诊断子宫腺肌病最常用的手段。其临床症状和体征属于中医的“痛经”、“�瘕”、“月经过多”、“经期延长”等病的范畴。用中医中药辨证施治,经治疗后多数病人临床症状改善,痛经消失,甚至治愈,但需较长时间服药。
【关键词】子宫腺肌病;诊断;中西医结合治疗
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-096-2
子宫腺肌病是指子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变,以往又称之为内在性子宫内膜异位症。临床主要表现为继发性进行性加重的痛经,月经量增多或经期延长,子宫增大。本病多发生于35～50岁的经产妇女,尤其是多产妇,约有半数患者同时合并子宫肌瘤,约15%患者合并外在性于宫内膜异位症。约有25%的子宫腺肌病患者无明显症状,使临床确切发病率很难作出统计。
1病因
1.1子宫腺肌病的发病原因及机制不十分清楚。一般认为可能与以下几种因素有关:一是创伤,多次妊娠与分娩可能导致子宫壁的损伤,从而有利于正常部位的子宫内膜向肌壁层生长;宫腔手术,对子宫内膜搔刮过度也可能是另一个诱发因素。第二可能与卵巢功能失调有关,高水平雌激素,可能刺激子宫内膜向肌壁层生长。有人报道,通过动物试验表明:孕激素能协调雌激素共同诱发子宫腺肌病的发生,而且单纯孕激素也可促发子宫腺肌病。另一个可能性是遗传因素,这一点还有待于今后研究加以证实。目前对本病的治疗最常用而已最有效的方法主要是手术切除子宫,可以达到根治目的。亦有局部病灶切除术,术后易复发。近年来国外有人采用子宫内膜剥除术治疗本病,但有术后可造成突发性子宫大出血及盆腔子宫内膜种植的缺点。药物治疗本病效果不明显。
1.2子宫腺肌病在祖国医学中无此病名记载,但其临床症状和体征属于中医的“痛经”、“�瘕”、“月经过多”、“经期延长”等病的范畴。典型症状是继发性痛经、进行性加重,月经量多,经期延长和子宫增大。明代・李�《医学入门》云:“血滞瘀积于中,与日生新血相搏,则为疼痛”。《医宗金鉴・妇科心法要诀》曰:“妇人产后经行之时,脏气虚,或被风冷相干,或饮食生冷,以致内与血相搏结,遂成血�”。本病的症状及成因与这些论述相似。
1.3子宫腺肌病多继发于产后、人流、诊刮术后,多由于产后或术后,血室正开,正气虚损,寒邪乘虚客于胞中,寒凝血瘀;或内伤七情,肝郁气滞,血行不畅致血瘀;或肝郁脾虚,运化失职,水湿内停,肾阳虚,气化无力,致津液不化,聚湿成痰,痰阻气滞,与血相搏结。气滞、寒凝、痰湿均可致血瘀,瘀滞冲任胞中日久而成�瘕;瘀血内阻,冲任失调,则月经量多,经期延长;气机不畅,不通则痛,故而痛经。总之本病的实质是血瘀为患,属实证,但病久,失血伤津耗气,致气血虚弱,而转成虚实夹杂证。
2诊断
凡生育年龄妇女出现下列三联征:经量增多和经期延长;继发进行性痛经;检查时扪到均匀增大而质硬的子宫,有压痛,月经来潮时压痛尤为显著。如为腺肌瘤时子宫有局限性隆起,呈非对称性增大,易与子宫肌瘤相混淆。
2.1子宫腺肌症的超声诊断子宫腺肌病是由于子宫内膜组织异位于子宫壁肌层,但未超过子宫体的范围,异位的腺体及间质周围伴有增生的肌纤维,现就其超声诊断叙述如下。
(1)扫查技术
因盆腔器官位置深,为提高分辨率,可经腹(TAS)用5MHz的探头。经阴道(TVS)用5M～7.5MHz探头。TAS检查前适度充盈膀胱,取仰卧位,在耻骨联合上做纵向、横向等多方位扫查。TVS检查,排空膀胱,阴道探头涂适量耦合剂,套入避孕套,排尽套内气体。带避孕套的探头外表面涂少量消毒耦合剂,缓慢插入阴道,贴近子宫颈和后穹窿部扫查。肥胖病人用手轻压下腹部可改善图像质量。观察子宫大小、形态,子宫壁厚度、内部回声,子宫内膜回声以及两侧附件区,宫旁等有无异常回声区。
(2)声像图征象
1)子宫增大或在正常范围,形态饱满,呈均匀性或不规则性增大;
2)可见局限性子宫肿块,位于子宫前壁或后壁,以后壁居多,为单发或多发,边界多不清,无明显包膜回声及声晕,内部可为等回声、高回声、低回声或混合回声,回声区后方无衰减现象。有时可见小的不规则腔隙(腔隙为肿块内部由积血小囊所致大小为数毫米的低回声或无回声区),为单发或多发;
3)子宫肌层失去正常的均匀斑点状声像图,代之以子宫肌层光点增粗增强,分布不均,见散在分布细小的低回声区;
4)子宫腔内膜线回声多数居中,少数可前移或后移;
5)子宫大小和内部回声月经前后比较可发生变化;
6)伴发外在性子宫内膜异位症及其它盆腔异常相应的声像图改变。经腹超声因适度充盈膀胱不受肠腔气体干扰,可清晰显示子宫大小、形态,但对肌壁间积血小囊所致腔隙显示率较低。经阴道超声其频率高,近场分辨率强,超声图像质量好,对微细病变显示率高,但由于子宫腺肌症往往合并有盆腔的内膜异位而导致子宫与盆腔周围组织的粘连,位置固定,阴道探头在有限的空间内扫查受角度、位置和肠袢气体等因素的影响,不能清晰地显示子宫横径。采用TAS和TVS两种途径检查,可取长补短,明显提高诊断率。声像图具备以上其中三项者可诊断子宫腺肌症。据文献报道单纯经腹超声诊断子宫腺肌症符合率较低,为59.6%～89%,经腹、经阴道两种途径对子宫腺肌病的正确诊断率达95%。近年来普遍应用B超协助诊断子宫腺肌病,其诊断率为52.4%。典型声像图为:①子宫均匀性增大呈球形;②子宫肌层内有多发散在的小囊样低回声反射;③局限性子宫腺肌病或子宫肌瘤可见子宫壁包块与正常肌层界线不清,子宫肌层内可见小囊样低回声反射。此外子宫大小出现周期性变化,月经期或经期前后子宫增大,以后逐渐变小。2.子宫碘油造影:对本病的诊断有一定的帮助。典型的X线图象是:宫腔扩大,碘油可由宫腔的某一处或多处进入肌层,形成憩室样球状突起。据统计,这种检查方法的阳性率仅有20%左右,因此,无上述表现时不能排除子宫腺肌病的存在。
到目前为止,阴道B超仍是诊断子宫腺肌病最常用的手段,其典型声像图为:子宫均匀增大呈球形;子宫肌层内有多发散在的小囊样低回声反射;局限性子宫腺肌病或子宫腺肌瘤表现为子宫壁包块与子宫肌层界限不清,子宫肌层内可见小囊样低回声反射,多见于子宫后壁或子宫角。
2.2CA125是一种细胞表面糖蛋白,是与中肾旁管分化有关系的一种抗原子宫腺肌病的血清学诊断指标主要是血清CA125水平测定。文献报道,子宫腺肌病患者血清CA125阳性率达80%,而子宫肌瘤患者的血清CA125阳性率仅为20%[1],子宫腺肌病CA125水平和子宫体积呈正相关。子宫切除后CA125明显下降,表明CA125水平测定不仅对子宫腺肌病有明显的辅助诊断价值,而且有助于与子宫肌瘤的鉴别。
2.3子宫碘油造影通过子宫碘油造影有时可借助造影剂的扩散了解子宫肌层内病灶的穿透情况。但随着宫腔镜检查的开展,子宫碘油造影的应用越来越少。
2.4宫腔镜和腹腔镜下子宫肌层穿刺活检由于子宫肌层穿刺活检具有损伤性,阳性率低,因此单纯在宫腔镜和腹腔镜下子宫肌层穿刺活检来诊断子宫腺肌病已很少应用。近年来随着宫腔镜和腹腔镜技术的改进和提高,目前多主张在超声检查或MRI检查确定病灶部位后,再在宫腔镜和腹腔镜下子宫肌层穿刺活检来诊断子宫腺肌病。
2.5中医诊断本病临床表现为血瘀证,为实证。但因月经量多,经期延长,日久失血较多,致虚实夹杂证。因此临床辨证时要根据疼痛的性质、部位、程度、持续时间及月经量、色、质的变化和舌脉及全身表现辨虚实孰多孰少,辨是实证,还是虚实挟杂之证,辨是气滞血瘀,寒凝血瘀,还是痰湿血瘀,是否兼气血虚弱。只有辨证准确,才能有效的指导治疗。
1)气滞血瘀:主证:经期小腹胀痛或痉挛性疼痛,剧烈拒按,心烦易怒,胸胁乳房胀痛,月经量多,有块,或经行时间延长,子宫增大,舌质紫,或有瘀点,脉弦涩。
分析:由于产后、术后,情志抑郁,肝失疏泄,气机不畅,血运受阻,气滞血瘀,瘀血积于胞中,日久成�瘕,故而子宫增大;瘀血内停,阻于胞中,不通则痛,故经期腹痛剧烈;内有实邪,因此腹痛拒按;冲任失调,瘀血不去,新血不得归经则月经量多,经期延长;其他症状和舌脉均为气滞血瘀所致。
2)寒凝血瘀:主证:经期小腹绞痛或冷痛,拒按,得热痛减,月经量多,色紫暗,有块,畏寒肢冷,舌质暗有瘀点,脉沉紧。
分析:由于产后、人流术后血室正开,寒邪乘虚侵入胞中,与血搏结,寒凝则血瘀,瘀血停留于胞中,日久而成�瘕,故而子宫增大;冲任不固,血不安其宅,故而月经量多,经期延长;寒邪阻碍阳气布达则畏寒肢冷;舌脉为寒凝血瘀之象。
3)痰凝血瘀:主证:经期小腹疼痛拒按,月经量多,质稀如水,有血块,子宫增大,胸脘满闷,呕恶欲吐、带下量多,色白,质稠,舌质暗苔白腻,脉沉滑而弦。
分析:由于肝郁气滞或脾虚肾阳不足,水湿不化,聚湿成痰,痰湿结于胞中,与血气相结,日久成�瘕。内有痰湿之邪,不能化精微为经血,湿注冲任,故而月经质稀如水;内有瘀血,则经血有块;痰阻气滞,则胸脘满闷,呕恶欲吐;湿注下焦,伤及任带二脉,故而带下量多,色白质调;舌脉为痰凝血瘀之象。
3中西医结合治疗的原则与方法
对于子宫腺肌病的治疗中西医各有所长,临床上可根据病情的轻重以及病人的不同需求,正确地选择治疗方法。
3.1手术治疗为主,中药治疗为辅
对于子宫腺肌病症状严重者原则上经腹行全子宫或次全子宫切除术即可治愈,50岁以上或已绝经者可同时切除双侧卵巢。若病变较局限,且向浆膜面突出,患者年轻要求生育时,可酌情行局部病灶切除术,但因病灶边缘不清,往往不能将其全部切净,术后易复发。对于子宫腺肌病病情较重,痛经剧烈,难以忍受,或月经量多以致既发贫血,影响工作和生活,而且患者已有子女,则应手术治疗,疗程短,疗效确切,一次性根治,术后配合中药扶正固本,调整机体的气血,阴阳,辨证选方,使患者身体彻底康复。
3.2中医药治疗为主,西医治疗为辅
对于子宫腺肌病病情不甚严重,虽有痛经,但尚能忍受,或痛经较重,但病人要求保留生育能力时,西医常无有效的治疗方法,到目前为止还没有一种公认的疗效可靠的药物能够治愈本病,此时可用中医中药辨证施治,经治疗后多数病人临床症状改善,痛经消失,甚至治愈。但需较长时间服药,非一朝一夕服药就能解决。远期临床效果尚待今后进一步验证。在治疗期间可适当地配合应用口服止痛药。如果贫血较重,可以小剂量、间断输给新鲜全血,以纠正贫血,提高机体的抵抗力。中药治疗,非经期以温阳益气养血为主,少佐化瘀消�之品,如选用黄芪、党参、白术、鹿角霜、菟丝子、鸡内金、熟地、白芍、当归、生山楂、三棱、莪术等,使得气足则血生,气旺则血畅,血得温则行,阴得阳助则生化无穷,气血充足,血行顺畅,�瘕渐消;经期则活血祛瘀止血,使体内瘀血随经血尽去,瘀血祛陈则新血安其宅,不止血血自止,血行通畅则痛经消失。如恐活血太过,可加活血止血药,如三七、茜草等。经中西医结合治疗,使患者机体状态得到改善,阴阳平衡,气血调和,疾病得以治愈。
3.3饮食疗法
1)桃仁粥:桃仁10g,粳米30g。将桃仁捣烂如泥去渣取汁,以汁煮粳米为稀粥,1日2次,空腹温食。适用于瘀血停积而成�瘕。
2)牛膝酒:牛膝1000g,酒1500g。密封浸泡数目,量力温服。功能破血消�。主治腹中�瘕,痛如针刺。
参考文献
[1] 周应芳,麦永嫣,郑淑蓉.子宫腺肌病的发病原因和诊治研究进展[J].中华妇产科杂志,1995,30(8).
[2] 李亚里.子宫内膜异位症的影像学诊断[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(3).
[3] 苏建芬.子宫腔内超声扫描的初步临床应用和研究[J].中国超声医学杂志,1999,15(5).
