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【关键词】 腹部外伤；闭合性损伤；诊治 在外科临床工作中,腹部损伤是临床上最常见的创伤，也是一种特殊类型的急腹症，在诊治上常有一定的困难。其特点是病因复杂、病情发展较快、死亡率高。因此，对腹部闭合性损伤的患者，早期的诊断和正确的处理，是降低腹部损伤死亡率，提高治愈率的关键。
1 腹部闭合性损伤的分类
1．1 腹壁损伤 其损伤局限于腹壁软组织而无内脏损伤，其特点及临床表现与其他部位软组织挫伤相似，伤处疼痛，压痛，肌紧张或血肿，全身症状轻，无发热及腹膜刺激征。
1．2 内脏损伤 腹腔脏器如肝、脾、肾、胰等属实质性脏器，血液供应丰富，损伤后易出血，患者表现面色苍白、脉搏快、血压下降，如果出血多且快，可以迅速出现失血性休克。腹部特征为持续性腹痛、腹胀、移动性浊音，腹膜刺激征较空腔脏器损伤轻；空腔脏器损伤如破裂，则以腹膜炎症状为主。
2 综合分析
腹部闭合性损伤，多由钝性暴力直接引起，致伤因素和伤情较复杂，因其病死率较高，早期诊断和治疗是关键。
2．1 影响腹部闭合伤早期诊断因素 ①早期伤情不明显，空腔脏器损伤，破裂口不大，实质性脏器损伤，出血量少，这种情况伤后早期腹膜炎不明显，24～48 h方出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；②复合有颅脑损伤者，腹部体征反应弱；③对闭合性损伤早期患者有无内脏损伤的判断较困难，有时过分依赖特殊检查结果。
2．2 腹部闭合性损伤的诊断 详细了解受伤史，包括受伤时间，致伤因素，受伤部位等，并作全面检查。在诊断时要明确三点：①有无内脏损伤；②哪类脏器损伤；③是否是复合伤。如有以下情况，应考虑内脏损伤：①患者早期存在休克，尤其是失血性休克。②有持续进行性剧烈腹痛，伴有消化道症状及腹膜刺激征。③腹部叩诊肝浊音界消失，出现移动性浊音。④有气腹表现，即X线检查对闭合性腹部创伤诊断帮助较大，且简单、易行，准确率高，应作为首选。⑤出现呕血、便血、血尿。⑥诊断性腹腔穿刺，穿刺液为不凝血时考虑为腹腔内实质性脏器或肠系膜血管破裂，需紧急手术，如经反复多次穿刺，抽出液在0．5 ml以下呈淡红色稀薄血性液，则考虑为腹膜后血肿渗入腹腔或腹壁肠系膜挫伤等，可根据病情选择保守治疗或手术探查。穿刺液为非血性时 如穿刺液为淡黄色浑浊液，镜检有大量白细胞、食物残渣，考虑为胃肠破裂；穿刺液为脓性时，考虑为上消化道穿孔或阑尾穿孔；如穿刺液呈淡黄色，化验胰淀粉酶值高于血清正常值，则考虑胰腺损伤或上消化道损伤；如穿刺液为黄色黏稠液体，则考虑胆囊或胆总管损伤；如穿刺液淡黄色稀薄如尿样，且导尿管无尿液引出，则考虑膀胱破裂。应行腹腔穿刺灌流，对冲洗液进行淀粉酶、胆汁测定可明确诊断。⑦B型超声检查：B超在诊断腹部闭合性损伤中具有无创伤、简便、动态观察病情变化准确率较高的优点，对可疑腹腔内实质性脏器损伤者，可进行急诊腹部B超检查。⑧CT检查：腹部CT敏感性96．5%,特异性99．05%,准确率96%。适应证包括神志不清,腹部体征不显著,年龄＜16岁,血尿等。而休克不宜搬动者不行腹部CT检查，对腹部内出血检出率也很高。腹腔内液体一般先出现于损伤器官的周围，然后流到腹腔低位间隙，如左右膈下、肝肾间隙、左右结肠旁沟、盆腔内陷凹等处。
3 腹部闭合性损伤的治疗原则
腹部闭合性损伤的同时，可合并其他重要脏器损伤，在处理上需全面又要有重点，包括复苏，纠正休克和脏器的功能支持等。
3．1 处理原则 ①实质、空腔脏器皆伤者，先处理实质性脏器。②如果抗休克治疗下，仍不能使血压回升，应迅速开腹止血，以挽救生命。③空腔脏器损伤引起的休克，多数为感染性休克，应抗感染及补液。
3．2 手术原则及术式选择 腹部损伤剖腹探查的基本原则是发现和处理受伤的内脏，对于实质脏器损伤的基本术式是清创、缝合、止血引流，而对于空腔脏器的损伤还应遵循尽量保留健康肠管，能修补尽量修补的原则。
3．2．1 手术治疗一旦确定或高度怀疑腹腔脏器有损伤时，都应立刻手术探查，力求准确，轻巧迅速。如在探查时发现腹腔内有大量出血时应吸出，清除血块，一般损伤处皆有血凝块，应仔细检查。探查时可按脾、肝、肠系膜及盆腔脏器的顺序进行，如腹腔内有胃肠内容物，按胃、十二指肠、空肠、回肠顺序向下，发现裂口先予以钳夹，在治疗上应按“先止血、后修补”的原则。对多处胃肠道破裂者，为防止加重污染，应先处理下段肠道。
3．2．2 实质脏器损伤的处理要点 脾脏破裂在腹部闭合性损伤中最常见，其病情发展迅速，以失血性休克为主，因脾组织脆弱，不论是什么类型破裂，原则都行脾切除术。笔者建议在对儿童及青少年在切除脾脏时，做自体脾组织移植，以防止术后免疫功能下降。肝破裂整齐者可做间断褥式缝合，对肝损伤创面大而深，不整齐的肝破裂采取带蒂大网膜、明胶海绵填塞与切除清创手术加选择性血管结扎的方法。必要时可行肝部分切除术。胰腺破裂小的损伤，可缝合修补，严重损伤可做部分切除，保留部与空肠做“Y”型吻合术，胰包膜血肿提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤共存，此种如胰单纯挫伤给予有效引流即可。
3．2．3 空腔脏器损伤的处理要点 ①十二指肠破裂:十二指肠肠壁血运差，位置固定，且无浆膜保护，伤后蠕动排空能力差，肠道内消化液积聚致压力增高，组织水肿，极易发生修补破裂、十二指肠瘘和吻合口溃疡等并发症。笔者对损伤口较小，血运良好，污染较轻，行十二指肠修补加空位空肠造瘘术。虽然血运良好，但裂口较大，行十二指肠裂口与空肠Roux-Y吻合术。对病情严重而且破裂的肠壁挫伤严重，行十二指肠憩室袋术。②小肠破裂:小肠活动度大，血运良好，行单纯修补，但对损伤严重，短距离多处破裂又有系膜血管损伤，修补后可能导致肠腔狭窄或血运障碍者，应行肠管部分切除术，效果满意。③结肠破裂:右半结肠、横结肠破裂可行一期修复，对左半结肠、乙状结肠破裂吸净肠管内积粪，冲洗清洁肠道灌入链霉素、甲硝唑各1 g，仍可行一期修复和肠管切除，结肠端端吻合术。但必须要求患者全身情况良好，受伤时间≤12 h，腹腔污染轻且无严重脏器损伤，术中做到“上要空，口要正，下要通”，确保吻合口安全，对1例横结肠破裂行一期修复，1例乙状结肠破裂行部分肠管切除，结肠端端吻合术，均愈合良好。④直肠破裂:直肠位于盆腔内，位置较深，相对损伤较少，一旦损伤往往污染严重。本采取结肠造瘘，确保伤口愈合后二次手术关闭造口。
4 术后并发症的预防
腹腔脏器损伤，尤其是空腔脏器损伤，腹腔污染严重，术后易发生切口感染，腹腔残余脓肿和肠粘连等并发症。为预防减少并发症的发生，可用大量温盐水灌洗腹腔后再用甲硝唑和右旋糖酐行腹腔及切口冲洗，减少细菌数量，降低毒素浓度。笔者体会到使用上述方法对切口感染、腹腔残余脓肿和肠粘连的预防是行之有效的。
