【www.zhangdahai.com--章程规章制度】
【摘要】目的：通过回顾性研究，比较腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术的临床特点。方法：统计了80例行肌瘤剔除术的子宫肌瘤患者及既往曾因“子宫肌瘤”行子宫肌瘤剔除术而再次手术的患者12例，比较腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及经腹子宫肌瘤剔除术在术前、术中、术后各方面的区别。结果：腹腔镜组最大肌瘤直径、最大肌瘤位于后壁比例、术中失血量低于开腹组，而开腹组盆腔粘连比例、手术时间低于腹腔镜组，腹腔镜组术后发热率、需要使用镇痛剂少于开腹组，术后住院时间、肛门排气时间短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术更易发生术后严重的盆腔粘连。结论：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具备微创手术的诸多优越性，但也存在一定的局限性，故目前还不能完全取代开腹手术。
关键词：子宫肌瘤剔除术；腹腔镜；开腹
中图分类号：R713.4 文献标识码：B文献编号：1671-4954（2010）10-691-05
Doi：10.3969/j.issn.1671-4954.2010.10.001
A COMPARISON STUDY OF LAPAROSCOPIC AND ABDOMINAL MYOMECTOMY
LUO Min，Tang Jun-ying
（Department of Gastrointestinal Surgery，the First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，chongqing 400016，china）
【Abstract】Objective：To determine the diferences in practice between laparoscopic myomectomy（LM）and abdominal myomectomy（AM）.Methods： We compared the clinical data of 80 patients out of myomectomy，and 12 patients who had done myomectomy.Results：In the biggest diameter，the biggest fibroids leiomyoma is the proportion of wall，blood loss，LM lower AM，and in the pelvic adhesion，operation time，AM lower LM，In postoperative fever，analgesics，length of hospitalization，the anus exhaust time，LM less than AM，the difference was statistically significant differences（P＜0.05）.More serious pelvic abhesion happened after LM than AM.Conclusion：LM has many advantages of microsurgery，but still has some limitations，and cannot replace abdominal surgery completely.
Key words：myomectomy；laparoscopy；abdominal
随着现代医学的发展，子宫肌瘤的治疗手段越来越多。近年来，因腹腔镜广泛应用于妇科，腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术取得了良好的效果。本文选择重庆医科大学附属第一医院妇科收治的80例行肌瘤剔除术的子宫肌瘤患者及12例既往曾行子宫肌瘤剔除术的患者，收集其临床资料，比较分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术的临床治疗效果，以期对该病的术式选择有所帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例资料一：重庆医科大学附属第一医院妇科自2007年1月1日至2009年12月31日期间收治的确诊为子宫肌瘤的80例患者，均经B超及盆腔检查确认，符合临床诊断，同时行宫颈细胞学检查排除宫颈病变，对所有的月经不正常者行诊刮术排除子宫内膜病变。其中腹腔镜组38例，开腹组42例。病例资料二：重庆医科大学附属第一医院妇产科自2008年1月至2010年4月期间收治的既往曾因“子宫肌瘤”行子宫肌瘤剔除术的手术患者12例，其中曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的病例4例。比较两组间术前、术中、术后及随访的情况。
1.2 统计方法
计量资料用均值±标准差描述，组间差异比较采用t检验进行分析。计数资料用例数和百分数描述，两组之间差异的比较用χ2检验进行分析。所有统计处理采用SPSS16.0软件。P＜0.05表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料分析
两组间在年龄、体重指数、盆腔炎病史、盆腔手术史、Hb等方面，两组间无统计学差异（P＞0.05）。见表1。
2.2 术中情况分析
两组均采用静脉复合麻醉，手术均由经验丰富的医生完成，所有患者手术顺利，无死亡病例，两组术中均无并发症。两组间剔除肌瘤个数之间，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组最大肌瘤直径、最大肌瘤位于后壁比例、术中失血量低于开腹组，而开腹组盆腔粘连比例、手术时间低于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中两组均无脏器损伤，无腹腔镜肌瘤剔除术中转开腹。腹腔镜组同时进行盆腔粘连松解术8例，输卵管通水术4例，剥除巧克力囊肿2例，畸胎瘤1例，行输卵管造口3例；开腹组同时进行剥除巧克力囊肿3例，卵巢囊肿6例，输卵管结扎术4例。术后病检结果腹腔镜组均无肌瘤变性，开腹组肌瘤玻璃样变性3例。见表2。
2.3 术后情况分析
腹腔镜组术后发热率、需要使用镇痛剂低于开腹组，术后住院时间、肛门排气时间短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组穿刺口无感染，切口甲级愈合率100％。开腹组腹壁切口愈合不良2例经数次换药后愈合。见表3。
2.4 随访
我们对80例行肌瘤剔除术的子宫肌瘤患者进行了随访（1～3年），获得随访48例，其中腹腔镜组18例，开腹组30例，失访32例。两组间肌瘤复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间术后妊娠率无统计学差异。见表4。
2.5 术后盆腔粘连情况
选取我院2008年1月～2010年4月在我院妇科住院手术治疗而既往曾因“子宫肌瘤”行子宫肌瘤剔除术的患者12例，其中曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的病例4例，曾行开腹子宫肌瘤剔除术的病例8例。见表5、表6。
通过对以上病例的分析，其中腹腔镜组4例有3例盆腔内均严重粘连；开腹组中8例有2例盆腔内严重粘连，4例轻微粘连，2例无明显粘连。故可认为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后可能更易发生严重的盆腔粘连。
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，目前治疗子宫肌瘤的手段越来越多，如HIFU治疗、介入治疗、射频治疗等，但最常用的方法仍是手术治疗。而伴随着医疗技术的日臻完善，腹腔镜技术的广泛应用及手术操作技能的不断提高，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术以其微创特点得到广泛的应用。
3.1 经腹子宫肌瘤剔除术的特点
传统的经腹子宫肌瘤剔除术有其不可替代的优越性，其安全有效，术中出血少，并发症发生率极低，且不受肌瘤位置、大小和数目的限制，适用于所有希望保留子宫的需要手术治疗的子宫肌瘤患者。Thomas[1]研究分析了189例行经腹子宫肌瘤剔除术的患者，发现几乎无并发症发生，仅有一例于拔管时发生了肺水肿。Park[2]研究了97例行子宫肌瘤剔除术的患者，无一例发生并发症。本研究中无一例发生并发症。目前认为位于特殊部位如子宫颈、阔韧带及深部接近黏膜的肌瘤，或肌瘤≥5个，或单个肌瘤直径≥10 cm的病例，应以开腹子宫肌瘤剔除术为首选。此外开腹子宫肌瘤剔除术中通过手指触摸还能发现较小及术前B超未能发现的深部小肌瘤，在对术者的操作技术要求和住院费用方面也明显低于腹腔镜手术。但开腹子宫肌瘤剔除术也存在多方面的缺陷，具体表现在对患者创伤大，对腹腔干扰多，术后感染率及伤口疼痛发生率高，术后恢复慢等。这也在本研究结果中得到充分体现。故随着医疗技术的发展，以往单一的开腹手术已逐渐向微创手术方向发展。
3.2 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）的特点
随着医疗技术的发展和设备的更新，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术现已广泛的运用于治疗子宫肌瘤。与传统开腹术相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优越性在于对患者的创伤小，对腹腔干扰少，术后恢复快，感染率、疼痛发生率低，住院时间短等优点[3-5]。本资料的统计结果显示，围手术期腹腔镜组术中出血少于开腹组，术后发热率、镇痛剂使用率低于开腹组，肛门排气时间及术后住院时间均较开腹组短，差异有显著性。此外，腹腔镜组穿刺口无感染，切口甲级愈合率100％，且切口美观，更为患者所青睐。本研究资料中提示腹腔镜组手术时间较开腹组长，可能与术者对腹腔镜手术技巧掌握的熟练度有关，但只要病例选择恰当，随着术者镜下操作技术的熟练，手术时间可明显缩短。但腹腔镜下子宫肌瘤剔除术也存在一定缺点：
其一，受到肌瘤个数、大小、位置的影响，一般认为单个肌瘤直径＜7cm，肌瘤个数＜3个的浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤为宜，且最好肌瘤位于前壁。
其二，因腹腔镜下子宫肌瘤剔除术为镜下操作，受到术者对腹腔镜手术技巧掌握的熟练程度、手术器械配置是否完善等综合因素的影响。
其三，术后可能易出现严重的盆腔粘连。本研究中4例既往曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后有3例发生了严重盆腔粘连，而曾行经腹术8例只有2例发生了严重的盆腔粘连，提示腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后可能更易发生严重的盆腔粘连。Takeuchi[6]等人对372例曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者再次行腹腔镜检，发现有37.9％的患者于子宫创面处发生粘连，有8.9％的患者发生附件区粘连，他们认为影响腹腔镜术后粘连的因素有最大肌瘤的直径，肌瘤的个数以及术中使用的防粘连物等。Agdi[7]认为腹腔镜下分离肌瘤及修复创面是导致严重的盆腔粘连的重要过程，此环节中术者的手术技术，尤其是镜下缝合技术起着决定性作用。此外，肌瘤碎片种植于盆腔内也是发生盆腔粘连的一个重要原因。且因肌瘤碎片的腹腔种植，还可能出现术后肠梗阻、腹腔内或腹壁新生包块。Erman-Akar[8]报道了一例美国黑人妇女在行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术两天后发生小肠梗阻，后经剖腹探查证实因肌瘤碎片种植于小肠袢而导致肠扭转。Moon[9]报道了一例既往曾行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的31岁妇女于腹壁内发现一个3.2×2.2×2.0cm的包块，经手术切除后病检结果证实为平滑肌瘤。其四，因腹腔镜手术不能直接触诊子宫，难以发现肌壁间小的肌瘤，故腹腔镜下子宫肌瘤剔除术还存在较高的复发率。有文献报道[10]，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率高，多数复发于术后10～30个月，平均复发率为27％，明显高于开腹子宫肌瘤剔除术。本研究从随访结果显示，腹腔镜组手术后复发率为11.1％，与开腹组相比，差异无显著性（P＝0.822）与文献报道不符，考虑与缺乏严密及正规的长期随访手段有关，有待于今后在工作中进一步研究。因镜下缝合技术困难，子宫创面不够严密，对术后妊娠可能造成一个巨大影响，即妊娠期子宫破裂，故严谨正确的手术操作及熟练的缝合技术是必不可少的条件，此外还需术后严格避孕2年。
3.3 术式的选择
子宫肌瘤剔除术以何种方式进行，术者在手术前应结合患者的具体情况，明确肌瘤的类型、位置、大小和数目，严格掌握适应症，权衡腹腔镜手术的利弊，来选择适当的手术方式，既要提高手术成功率，又要降低并发症发生率、术后复发率及不影响术后妊娠。
总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术安全、可行，具备微创手术的诸多优越性，是比较理想的治疗子宫肌瘤的手术方法之一。但因其也存在一定的局限性，故目前还不能完全取代开腹手术。
【参考文献】
[1] Thomas RL，Winkler N，Carr BR，et al.
Abdominal myomectomy-a safe procedure in an
ambulatory setting[J].Fertil Steril，2010，Mar：23.
[2] Park BJ，Kim YW.Safety of cesarean myomectomy[J].J
Obstet Gynaecol Res，2009 Oct，35（5）：906-11.
[3] Cicinelli E，Tinelli R，et.al.Laparoscopy vs
minilaparotomy in women with symptomatic
uterine myomas： a prospective randomized
study[J].J Minim Invasive Gynecol，2009
Jul-Aug，16（4）：422-426.
[4] Malzoni M，Tinelli R，Cosentinao F，et al.
Laparoscopy versus minilaparotomy in women
with symptomatic uterine myomas：short-term
and fertility results[J].Fertil Steril，2009 Mar：12.
[5] Kalogiannidis I，Prapas N，et.al.Laparoscopically
assisted myomectomy versus abdominal
myomectomy in short-term outcomes：a
prospective study[J].Arch Gynecol Obstet，2009
Aug：5.
[6] Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al.Influencing
factors of adhesion development and the efficacy
of adhesion-preventing agents in patients
undergoing laparoscopic myomectomy as
evaluated by a second-look laparoscopy[J].Fertil
Steril，2008 May，89（5）：1247-53.
[7] Agdi M，Tulandi T.Endoscopic management
of uterine fibroids[J].Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol，2008 Aug，22（4）：707-16.
[8] Erman-Akar M，Mullany S，Huffman J，et
al.Early postoperative small bowel obstruction
after laparoscopic myomectomy[J].Fertil Steril，
2010，Apr：21.
[9] Moon HS，Koo JS，Park SH，et al.Parasitic
leiomyoma in the abdominal wall after laparoscopic
myomectomy[J].Fertil Steril，2008 Oct，
90（4）：1201.e1-2.
[10] Falcone T，Bedaiwy MA，Minimally invasive man
agement of uterine fibroids[J].Curr Opin in Obstet
Gynecol，2002，14 （4）：401.
