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【摘要】 目的 探讨老年患者腹腔镜胆囊切除术用两种不同麻醉方法的临床效果。方法 择期行腹腔镜胆囊切除术的老年患者80例(年龄>60岁),随机分为全麻组(A组)和全麻复合硬膜外麻醉组(B组),每组各40例。记录患者入室后(T�1)、诱导后(T�2)、插管后即刻(T�3)、CO�2气腹后(T�4)及气管拔管后即刻(T�5)各时点心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)的变化;记录术毕患者苏醒时间、呼之睁眼时间和拔管时间;记录拔管后即刻、10 min、20 min、30 min伤口疼痛程度。结果 B组与A组相比:B组在T�3、T�4、T�5即刻的血流动力学较A组稳定,两组比较差异有统计学意义(P0.05),但苏醒期间患者发生烦躁反应A组(13例)远高于B组(5例),差异有统计学意义(P60)who underwent laparoscopic cholecystectomy(LC)were randomly divided into general anesthsia group(group A)and general anesthesia combined with epidural anesthesia group(group B),each groupfor 40 cases.The following data of two groups were recorded:the HR,SBP and DBP at the moment of entrance of surgery room(T�1),anesthesia induction(T�2),racheal intubation(T�3),establishment of pneumoperitoneum(T�4)and extubation(T�5),the time of post-oeprative analepsia,the time of open eyes when arousal and extubation;the degree of pain in the minute of extubation,10 min,20 min and 30 min after extubation.Results Group B compared with group A,the hemodynamics of B group was more stable in the instant of T�3,T�4,T�5,the difference between two groups was sinificant(P0.05).In group A(13 patients)had restlessness reaction,which was much more than B group(5 patients).The VAS grade of group B at each time point after extubation was much less than group A(P0.05),具有可比性。
1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,鲁米那钠0.1 g,入手术室开放外周静脉后,30 min内输入聚明胶肽500 ml。麻醉诱导:A组静脉开放后以芬太尼5~10 μg/kg,咪唑安定0.1~0.2 mg/kg,异丙酚1.0~2.0 mg/kg,维库溴胺0.08~0.12 mg/kg诱导插管,连接麻醉机控制呼吸,O2流量2 L/min,潮气量8~10 ml/kg,呼吸频率10~14次/min,吸呼比为1:2。B组静脉开放后硬膜外麻醉选择T8~9或T9~10间隙穿刺,头向置管,局麻药采用0.5%甲黄酸罗哌卡因,麻醉平面控制在T4以下,给试验剂量出现麻醉平面后开始全麻诱导,方法同A组。麻醉维持:两组均持续吸入1.0%~2.0%异氟醚,间断静脉注射芬太尼1.0~5.0 μg/kg、维库溴胺0.05 mg/kg维持麻醉,B组经硬膜外导管间断注入局麻药。CO2气腹充气速度为1.5 L/min,腹内压维持在10~15 mm Hg,术者清洗腹腔后停止吸入异氟醚。
1.3 观察指标及评分标准 记录患者入室后(T1)、诱导后(T2)、插管后即刻(T3)、CO2气腹后(T4)及气管拔管后即刻各时点SBP、DBP、HR;记录术毕患者苏醒时间、呼之睁眼时间和拔管时间;记录拔管后即刻、10 min、20 min、30 min伤口疼痛程度,采用视觉模拟评分(VAS评分),即0分为无痛,1~3分为轻痛,4~6分为中痛,≥7分为剧痛。
1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P3、T4、T5即刻的血流动力学较A组稳定,两组比较差异有统计学意义(P0.05),但苏醒期间患者发生烦躁反应A组(13例)远高于B组(5例),差异有统计学意义(P2气腹和体位改变带来的影响使其麻醉处理有特殊之处,因此应选择合适的麻醉方法[1]。由于腹腔镜手术对麻醉要求较高,既要保证患者安全、无痛、肌肉松弛,又要调节由CO2气腹带来的一系列生理紊乱,临床上常常选用全身麻醉[2]。单纯性全身麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统,而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导。气腹所致的腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列应激反应,表现为交感神经兴奋,儿茶酚胺释放增加,因此气腹后患者的SBP、DBP、MAP、HR均明显上升。同时,气腹使心脏后负荷显著增加,致使左室壁张力和心肌耗氧量增加,对合并冠心病的老年患者,可引起心肌缺血、损伤以致坏死[3]。硬膜外麻醉可有效阻滞手术区域伤害性刺激向中枢神经系统的传导,不仅阻滞了交感-肾上腺髓质的冲动,还能抑制应激反应引起的高代谢和下丘脑-垂体-肾上腺系统的兴奋。硬膜外麻醉还可降低交感神经张力,使腹腔内脏血管扩张,周围血管阻力下降,从而降低了由单纯全麻下气腹引起的后负荷增加,减少了心脏做功,降低心肌耗氧量[4]。全麻复合硬膜外麻醉可有效抑制手术区域神经元的兴奋性,从而减弱血中儿茶酚胺浓度的增高,对维持血流动力学稳定起重要作用[5]。硬膜外间断注入局麻药,可以有效减轻患者因全麻药物作用消失而苏醒时产生的剧烈疼痛,从而避免了疼痛产生的高血压和烦躁反应,避免了更严重的心血管意外发生[6]。单纯全麻用药量大,术后易引起呼吸抑制及苏醒延迟,增加了麻醉的危险性。本研究中B组与A组相比:B组在T3、T4、T5即刻的血流动力学较A组稳定,两组比较差异有统计学意义(P0.05),但苏醒期间患者发生烦躁反应A组(13例)远高于B组(5例),差异有统计学意义(P[7]。局麻药物浓度应酌情降低,在全麻诱导前注入试验剂量的局麻药物,测定平面,如患者有潜在低血容量,诱导前避免硬膜外给药以免发生严重低血压,可在补足血容量后小剂量分次给药。老年患者机体各系统功能减退,多数患者伴有循环、呼吸系统疾病及肝、肾功能异常,因此,患者术中不但需要良好的麻醉方法和效果,而且必须对其各项生命指标、各器官功能指标以及输注液体质与量等进行严密监测和管理,在术前诱导、术中麻醉管理及术后苏醒期尽量保持呼吸循环稳定,氧和良好以及各器官不受到损害。
综上所述, 全麻复合硬膜外麻醉可显著降低人工气腹及手术刺激对血流动力学的影响,不但提供了完善的镇痛、肌松作用,而且诱导期、拔管期呼吸循环稳定,术后烦躁反应发生率降低,且全麻用药量小,术后并发症少,是老年人腹腔镜胆囊切除术较适宜的麻醉方法。
参 考 文 献
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