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[摘要]目的 探讨胆道手术中并发十二指肠损伤患者的术后护理。方法 回顾性分析我院1995-2008年15例胆道手术中十二指肠损伤患者的临床资料。结果 胆道手术并发十二指肠损伤患者术中发现7例，术后发现8例均治愈出院。结论 密切观察病情，早期发现，早期处理，保持有效的引流，加强营养支持及抗感染治疗，加强基础护理，重视心理护理是病人康复的关键。
[关键词]胆道手术；十二指肠损伤；护理
[中图分类号]R473.6
[文献标识码]A
[文章编号]1673-9701(2009)20-105-02
胆道手术中并发十二指肠损伤是一种严重的医源性损伤，是胆道手术的严重并发症，如没有及时发现和处理，可发生十二指肠漏，从而导致严重腹腔感染、出血，甚至危及患者生命。我院从1995～2008年共诊治15例胆道手术并发十二指肠损伤患者，现就其临床资料进行回顾性的分析，并将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组病例共15例，其中男性4例，女性11例，年龄31～71岁，平均52岁。其中初次胆道手术7例(46.67％)，包括5例胆囊切除和2例胆囊切除，胆道探查；再次或多次胆道手术8例(53.33％)，均为胆道探查取石。初次胆道手术与多次胆道手术之比为1：1.14。术中发现十二指肠损伤7例，术后发现8例。术中发现7例均立即予以修补。其中2例因损伤情况严重，患者高龄，全身情况差，营养不良，加行胃造瘘及空肠造瘘术。7例均于温氏孔置管引流，并行持续胃肠减压。术后发现的8例，1例为术后第一天表现为剧烈腹痛伴全腹膜炎体征，急诊腹片提示膈下游离气体，立即急诊手术行修补；1例术后第3天高热伴右腰背部疼痛，第5天B超示右上腹膜后脓肿，考虑十二指肠漏，在B超定位下行穿刺引流；其余6例患者为术后第二或第三天发现腹腔引流管引流物为消化液，口服美蓝后从引流管引出，均再次手术行十二指肠修补、十二指肠造瘘、胃造瘘、空肠造瘘术。本组患者全部经积极治疗后治愈出院。
2 术后护理
2.1密切观察病情
胆道手术可致医源性十二指肠损伤，早期发现并及时处理是非常重要的。护理此类病人，除常规的生命体征的观察外，还应观察病人有无不明原因的发热、腹痛等，应多与病人交流。听取和重视病人的主诉，加强引流管的观察。引流物的观察能及时反映病情的动态变化，观察引流物的颜色、性状、引流量。腹腔引流管引流物一般为淡红色血性液体，当引流出胆汁样或乳糜样液体，则有可能出现了肠漏，应立即联系医生及时处理。
2.2加强引流管的护理
保持胃肠减压、胃造瘘管、十二指肠造瘘管的引流通畅。十二指肠血运差，而且胃、十二指肠和肝脏有大量的消化液分泌，如果这些消化液没有顺利排入空肠或者造瘘管引流不畅会导致局部肠腔内压升高，再加上消化液的侵蚀，从而不利于修补处的愈合。因此，保持引流管的通畅，使其处于空虚状态非常重要。术后，我们认真听取麻醉师、手术医师交班。识别每根引流管并做上标记，分别接上吸引器和引流器，妥善固定防止脱落；烦躁不安或神志不清的患者应予约束，防扭曲、折叠、受压，尤其应注意翻身防牵扯脱落。术后必须向患者及其家属说明十二指肠减压的重要性和目的，以免自行拔除。妥善固定好各引流管。本组大部分患者强烈表示出对胃管的不适及不接受，通过护理人员的耐心解释和开导，最后都能理解和配合。本组患者有3例术后1～2日胃肠减压引流欠通畅，2例子NS20mL冲洗后通畅，1例重新调整位置后引流通畅。
2.3有效控制感染
感染是肠瘘患者死亡的重要原因，肠瘘病人往往有较严重的腹腔感染和水电解质酸碱平衡失调，甚至出现中毒性休克和低血容量休克，要密切观察病人意识、生命体征、腹部体征及各引流管是否通畅，合理、有效使用抗生素，同时应注意血常规、生化及电解质的检测。
2.4营养支持的护理
十二指肠损伤术后的营养支持非常重要，合理营养可以促进伤口的愈合及机体的康复。在肠蠕动未恢复期间，以肠外营养为主，主要通过静脉输入。肠功能恢复后，开始进行肠内营养。术中行修补未行造瘘病人，5～7d后可进食流质饮食，如米汤、菜汤、鱼汤、果汁、安素等；行造瘘者可以经空肠营养管滴注各种营养液，如瑞素等。在进行肠内营养的同时要注意无菌操作，防止营养液污染；肠内营养宜从低浓度、小剂量开始，以后逐渐增加，匀速滴入，温度适宜。一般温度控制在38℃左右，以免出现腹痛腹泻、发热等症状。我科采用加温器加热，效果较好。营养支持期间，定期监测血电解质、血糖、尿糖等，如有异常及时报告医生并处理。本组肠内营养初期出现腹泻3例，经减慢滴速、调整剂量后逐渐适应。每次滴注前后均应以温盐水20mL左右冲洗管道，防管道堵塞。在本组病例中。无一例发生空肠营养管的堵塞。当术后9～20d左右，患者各引流管引流液逐渐减少、有肠鸣音及肛门排气后，夹管进流质，无腹胀、腹痛后，可以考虑拔除空肠营养管。
2.5加强基础护理
此类病人创伤大，管道多，卧床时间长，营养情况差，机体抵抗力低，尤易发生褥疮、肺部感染及泌尿系的感染。我们提倡术后6h后半卧位休息，既可以减轻疼痛，有利于切口的愈合，又可以增加肺通气量，还可以防止膈下脓肿的发生。保持床单的清洁、平整，作好口腔护理及尿道口护理。对年老体弱或病情较重者，还要注意协助翻身，适当按摩受压部位，防止发褥疮。本组有2例患者发生骶尾部皮肤破损，经溃疡贴外敷保护创面、促进创面愈合、加强营养支持、勤翻身等积极措施后，患者骶尾部压疮愈合良好，康复出院。
2.6重视心理护理
此类病人经历手术不顺利的打击，住院时间延长，医疗费用增加，容易产生低落情绪。消极抵触，甚至放弃治疗，护理人员应细心开导病人，讲解相关知识，让病人及家属理解损伤的良好预后，主动配合治疗，增强战胜疾病的信心。
3 结论
胆道手术并发十二指肠损伤是胆道手术的一个严重并发症，术中十二指肠损伤的及时发现和处理，术后保持有效的十二指肠减压和引流，作好营养支持及抗感染治疗，加强基础护理，重视心理护理，都是病人康复的关键。
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