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[摘要] 目的 探讨山区农村儿童肺结核的临床发病情况,为儿童肺结核的预防、诊治提供依据。方法 选取梅州市慢性病院及梅县慢性病院2002年1月～2008年12月收治的来自农村的340例肺结核患儿的临床资料。结果 340例中男221例(65.0%),女119例(35.0%);3岁以下204例(60.0%),10岁以上87例(25.6%)。45.6%的患儿未接种卡介苗,35.3%的患儿有活动性肺结核病人接触史。87.6%的患儿以发热为主要表现,56.5%伴咳嗽,5.9%伴喘息,32.3%的患儿合并结核性脑膜炎、腹腔结核病或骨关节结核等肺外结核病。结论 儿童肺结核发病以婴幼儿多见,儿童接种卡介苗率较低。结核接触史、胸部X线或CT检查、合并肺外结核病史是诊断儿童肺结核的重要线索。
[关键词] 肺结核; 儿童; 山区农村
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-156-02
儿童肺结核病在我国属多发病,我国已被列为全球22个结核病高负担国家之一,结核病患者数量位居全球第二,近一半人口受结核杆菌感染,其中儿童约占1/5,已成为重大的公共卫生问题和社会问题。近年来,由于山区农村人们生活水平的提高,儿童肺结核病的患病率呈下降趋势;但儿童接种卡介苗普及率仍较低,儿童结核病症状、体征不典型,容易延误诊断,影响治疗效果。为提高山区农村儿童肺结核的预防及诊治水平,现对340例儿童肺结核病人进行回顾性分析。
1 对象和方法
1.1 对象
2002年1月～2008年12月梅州市慢性病院及梅县慢性病院收治的来自农村的肺结核患儿340例。所有病例均符合中华医学会儿科分会呼吸学组制定的儿童肺结核临床诊断标准[1]。
1.2 方法
对所有患儿的临床资料进行回顾性分析,数据使用SPSS 13.0统计软件,采用χ2检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 一般资料
340例中男221例,占65.0%;女119例,占35.0%。见表1。从表1可看出,小于3岁和大于10岁的儿童肺结核的发病率高;大于10岁的儿童卡介苗的接种率较低;年龄越大有结核接触史的儿童越多。
2.2 临床表现
2.2.1 临床症状和体征 有发热298例(87.6%),热型不规则,多为午后的中低热;有咳嗽192例(56.5%),喘息20例(5.9%),气促和呼吸困难41例(12.1%),胸痛22例(6.5%),咯血10例(2.9%);盗汗、乏力和体重下降132例(38.8%)。睡眠不安、精神不振1例(0.3%),颈部浅表淋巴结肿大67例(19.7%)。
2.2.2 影像学表现 全部病例均行胸部X线平片检查,行胸部CT检查有280例,胸部X线正位片检查肺部结核有病变295例(86.7%),胸部CT检查肺部结核有病变269例(96.1%)。结果见表2,由表中可以看出肺结核患儿胸部影像主要表现为原发型肺结核伴肺门和纵隔淋巴结肿大,其他表现有两肺粟粒影、浸润、胸膜病变。肺CT在各方面检出的阳性率均优于胸片,可以显示胸片不能发现的病灶。
3 讨论
儿童肺结核病在我国属多发病,目前诊断主要根据症状、体征、X线胸片、PPD试验、结核病接触史等。儿童肺结核的发病是由于含有结核杆菌的飞沫吸入肺泡后首先引起肺实质炎症,在肺内形成原发病灶,另外大量结核杆菌进入血流可引起急性血行播散性肺结核和全身其他脏器结核病;病变好转则表现为吸收和钙化[2]。本组资料显示小于3岁和大于10岁的儿童肺结核的发病率高,而3～10岁发病率相对低。同时我们也观察到大于10岁的儿童卡介苗的接种率较低,可能与十多年前我们国家对出生的新生儿24h内未能免费接种卡介苗有关;年龄越大有结核接触史的儿童越多,可能与年龄越大其接触亲戚、邻居和同学等相对较多有关。婴幼儿往往表现为原发综合征、支气管结核以及粟粒性肺结核,而学龄期和青春期儿童则多表现为结核性胸膜炎和浸润性肺结核,儿童肺结核发病的这种年龄易感性和疾病类型的不同,可能与各年龄患儿的免疫状态不同有关[3]。未接种卡介苗占45.6%左右,说明山区农村儿童的父母对接种卡介苗的认识不高,不清楚卡介苗对儿童肺结核发病具有一定的保护作用。
通过研究显示儿童肺结核临床呈亚急性或慢性病程,发热为主要表现,患儿有明显呼吸道症状占56.5%,有结核中毒症状如盗汗、乏力和体重下降等占近40%。半数病例在病程中未得到及时诊断,误诊时间最长达11个月,误诊疾病主要是其他病原引起的肺炎和胸膜炎,其中有多例患儿由于延误诊治进展为严重的支气管结核、干酪性肺炎和结核性脑膜炎。误诊原因主要与山区农村儿童的父母对疾病认识不够,其次农村医师医疗水平较差,对肺结核的临床和影像特点不熟悉、不重视与结核感染相关病史的询问及未进行结核菌素试验有关。影像表现是诊断肺结核的重要依据,肺内实变伴有纵隔或肺门淋巴结肿大是原发型肺结核基本的放射学特征,而由于疾病的进展或好转可出现空洞、支气管病变、胸膜病变、钙化和血行播散等,这些表现构成了儿童肺结核影像的复杂性和多样性,但同时又具有相对的特异性,是区别于其他细菌、支原体和真菌等病原感染的关键特征。本组病例影像结果表明肺CT在肺结核影像表现各方面的阳性发现均优于胸片,因此对于一般抗感染治疗病变无明显好转的患儿,有必要进行肺部CT检查,对其中部分诊断困难者需要增强肺CT检查,可以发现肺实变内低密度坏死灶,或淋巴结肿大中央低密度,周围呈环形强化的特征性改变[4]。由于山区农村医疗设备落后,根本没有CT检查,甚至X线检查设备没有或落后,给山区农村儿童肺结核的诊断带来极大的困难,甚至带来误诊。
综上所述,山区农村儿童肺结核发病以婴幼儿多见,儿童接种卡介苗率较低。结核接触史、胸部X线或CT检查、合并肺外结核病史是诊断儿童肺结核的重要线索。应大力提高农村老百姓对肺结核的认识、预防和普及对儿童卡介苗的接种;同时也应提高农村医生的医疗水平和医疗设备。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸学组. 儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案[J]. 中华儿科杂志,2006,44(4):249-251.
[2] Marais BJ,Gie RP,Schaaf HS,et al. Childhood pulmonary tuberculosis:old wisdom and new challenges[J]. Am J Respir Crit Care Med,2006,173(10):1078-1090.
[3] Marais BJ,Gie RP,Schaaf HS,et al. The natural historyof childhood intra-thoracic tuberculosis:a critical reviewof literature from the pre- chemotherapy era[J]. Int J Tuberc Lung Dis,2004,8(4):392-402.
[4] Kim WS,Choi JI,Cheon JE,et al. Pulmonary tuberculosisin infants:radiographic and CT findings[J]. Am J Roentgenol,2006,187(4):1024- 1033.
(收稿日期:2009-12-01)
