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[摘要] 目的探讨X线透视下采用seldinger导管法从剑突下心包穿刺留置中心静脉导管引流积液。方法将32例住院结核性心包积液病人随机分A、B两组:A组采用X线透视下seldinger导管法从剑突下心包穿刺留置中心静脉导管引流术;B组采用B超导引下心尖部心包穿刺留置中心静脉导管引流术。结果A、B两组疗效相同,B组不良反应高于A组。结论 X线透视下采用seldinger导管法从剑突下心包穿刺留置中心静脉导管引流术是一种安全可靠、简便实用、有效的治疗方法。
[关键词] X线透视; seldinger导管法; 剑突下; 心包积液
[中图分类号] R542.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-116-02
自1840年维也纳内科医师Franz schuh首次演示了心包穿刺以来,普遍运用于临床,但是高达20%的致命性并发症[1]限制了其在基层医院的应用。近年来,不少文献报道[2]对心包积液患者进行留置静脉导管引流,是一种安全、有治的治疗方法。大多采用B超引导下在心尖部心包穿刺。我院自2004～2008年在上级医院专家指导下,收治心包积液患者32例,其中16例在X线透视下采用seldinger导管法从剑突下心包穿刺留置中心静脉导管引流积液,取得了良好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者均确诊为结核性心包积液,B超、X线、心电图检查确定有中、大量心包积液。32例患者均有呼吸困难、气促、心动过速、颈静脉怒张、奇脉等心包压塞症状和体征[3]。将32例患者随机分为A、B两组,每组16例。A组采用X线透视下seldinger导管法从剑突下心包穿刺留置中心静脉导管引流术,男10例,女6例,平均(46±13.84)岁。B组采用B超导引下心尖部心包穿刺留置中心静脉导管引流术,男9例,女7例,平均(46.69±12.60)岁。两组在性别、年龄、疾病种类等方面比较差异无统计学意义(T=0.1470,P>0.05)。
1.2 方法
两组均在术前行B超检查,确定左室前壁或右室前壁液性暗区>1.0cm才能行心包穿刺。A组采用X线透视下seldinger导管法从剑突下心包穿刺留置中心静脉导管引流术。术前准备1mg阿托品1～2支,建立静脉通道,适当补充液体。在X线透视下,患者半卧位或平躺,穿刺点取胸骨剑突下与左肋缘相交的夹角处。常规消毒铺洞布后予2%利多卡因浸润麻醉,用中心静脉穿刺套管针针尖向上略后,紧贴胸骨后在负压下缓缓推进,当有落空感及积液涌入注射器时,立即停止进针,左手固定穿刺针,右手用导丝推进器把J型弯曲头导引钢丝从注射器尾部向前推进导入心包腔约20cm,在X线透视下将导丝绕心包腔呈环状,说明导丝在心包腔内。固定好导丝,退出穿刺针和注射器,留导丝在心包腔内,沿导引钢丝插入中心静脉导管,旋转推进送入心包腔内约8～10cm,在X线透视调整导管位置到达合适的位置,退出导引钢丝,固定留置导管,外接一次性无菌引流袋引流心包积液,首次引流不超过200mL,每4小时引流一次,每次不超过300mL,引流速度要缓慢,引流后每天向心包腔注入抗结核药物。每次操作后用生理盐水封管,然后用肝素帽封口,外用无菌纱布覆盖并固定,引流至无积液流出,在X线透视下调整导管的位置,达到彻底引流。B组采用B超引导下在心尖部心包穿刺留置中心静脉导管引流术。
1.3 统计学方法
数据均用(χ±s)表示,统计用t检验,P0.05)。见表1。
2.2 不良反应
A组有1例发生血管迷走性反应,经给予阿托品后改善,顺利完成置管引流;B组有1例导丝误入右心室,有少量出血,后撤导丝后出血停止,顺利完成置管引流,2例积液减少后胸痛不适,积液引流不彻底被迫拔除导管。
3 讨论
心包穿刺有多种进针位置,但最好是剑突下途径[1],对少量渗液者也容易成功,引流通畅。文献报道在剑突下采用seldinger导管法穿刺并置导引流最为简单、安全、可靠[4]。随着B超引导心包穿刺留置导管术的开展,并发症减低至2%～3%,死亡率低于1%[5]。通过32例病人观察,两组从心包填塞症状改善时间、积液消失时间、引流量方面比较无统计学差异,证明在X线透视下采用seldinger导管法从剑突下心包穿刺置管引流术和在B超引导下心尖部心包穿刺置管引流术效果一样。但心尖部心包穿刺并发症发生率高于剑突下心包穿刺。剑突下途径在胸膜外,可避开冠动脉、心包和乳内动脉,可避免发生血胸、气胸、胸腔感染、心肌或冠状血管损伤、心脏迷走神经反射等,剑突下途径易造成肝脏或腹部器官损伤,尤其患者肝大时要慎重,操作要缓慢,必须掌握要领,术前必须B超检查确定积液量,左室前壁或右室前壁液性暗区>1.0cm方可穿刺。
X线透视下采用seldinger导管法从剑突下心包穿刺置管引流术是一种安全可靠、简单实用、有效的方法,能迅速缓解心包压塞症状,并发症少、引流彻底、取材容易、患者易接受,是进行心包穿刺置导的首选方法。
[参考文献]
[1] 陈灏珠. 心脏病学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2000:1354.
[2] 周方. Seldinger导管法经中心静脉导管治疗心包积液37例[J]. 浙江医学,2007,29(5):485.
[3] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京:人民卫生出版社,2007:1562.
[4] 刘坤申,费兴元. 心包穿刺的常见并发症及处理经验[J]. 中国实用内科学杂志,1997,7(2):69.
[5] 王津生,郭振霞,刘玲. 心包穿刺留置导管术首选穿刺部位的探讨[J]. 临床内科杂志,2006,23(12):49.
(收稿日期:2009-04-20)
