【www.zhangdahai.com--保证书】
【摘要】剖宫产术是产科中最常使用的手术,解决了产科很多难题｡并在抢救胎儿､挽求产妇生命中起了重要作用｡在现实剖宫产率增高,存在诸多因素｡结合我院剖宫产率变化等资料进行回顾性分析,从医院､社会及孕产妇和医疗行为等因素对剖宫产率的影响,并就如何控制剖宫产提出一些建议,使剖宫产率维持在合理的范围｡�
【关键词】剖宫产;剖宫产率;社会因素;剖宫产指征;适应症
剖宫产术是产科中最常使用的手术,解决了产科很多难题｡近几年来,由于剖宫产指征的放宽,使剖宫产率逐年上升,引起了产科学界的广泛关注｡最近二十几年来,世界各地及我国的许多大中小城市的剖宫产不断增高,欧美国家的剖宫产率达20%～30%｡国内资料报道,七十年代的剖宫产率为5%～11%,八十年代为20%～22%,九十年代为40%左右｡近年来剖宫产率还有上升趋势,这一现象已引起广大围产医务工作者的关注,也引起社会的关注｡导致剖宫产率增高的因素是多方面的,现结合我院十多年来剖宫产率变化的特点,对影响剖宫产率的医院和社会因素作一分析｡�
1医院因素�
由于剖宫产手术技术的提高,加之麻醉､输血､抗生素的应用,使手术安全性明显提高,导致手术的应用范围不断扩大｡如以前剖宫产主要用于头盆不称､滞产､子宫破裂等严重危及孕产妇健康时,故手术并发症多,新生儿窒息率和死亡率也高｡八十年代以后,由于围产医学的发展,对于高危妊娠的监测技术的提高和剖宫产手术安全性增加,使手术成为孕产妇危重急症处理中的一项重要手段,过去被列为手术禁忌证的子痫､心脏病等孕妇的分娩方式已被剖宫产所取代｡八十年代开展的围产保健更新了观念,从重视孕产妇转化为孕产妇､胎婴儿并重,使妊娠胆瘀､巨大儿､胎儿窘迫和胎儿生长迟缓也成为剖宫产的主要指征｡对临产前胎头尚未衔接,或是所谓的跨耻征阳性,不进行头盆评分,不经试产就诊断头盆不称;或仅根据一次听诊胎心快或慢就诊断胎儿宫内窘迫等,不作无负荷试验(NST)､宫缩负荷试验(CST)或催产素激惹试验(OCT)检查,以确诊是否真正存在胎儿窘迫征,而是先考虑施行剖宫产｡单纯把胎膜早破､过期妊娠､活跃期停滞､未查清胎先露方位等,在未进行试产和寻找分析原因或未作可行性徒手回转术,即予剖宫产｡剖宫产手术技术的提高及各种新的监护手段的广泛应用,以母体因素(重度妊高征､妊娠合并心脏病等)和胎儿因素(胎儿早期缺氧等)为指征的比例明显上升｡产妇及家属既不愿孩子冒丝毫的风险,也不愿忍受阴道分娩产程中的疼痛,不论有无指征,强烈要求手术使产科医生压力大,也怕产程中发生问题,导致手术指征相应放宽,剖宫产率明显上升｡�
2社会因素�
我院资料显示,近几年高龄初产妇和巨大儿及促排卵技术及辅助生殖技术使剖宫产的比例较前几十年有明显增加｡学习和工作压力等,更多的妇女选择将生育年龄后推,使高龄初产妇比例明显升高;由于提供少生优育及独生子女政策,胎儿珍贵程度达到了空前的地步,父母都希望生育一个健壮､聪明的孩子,孕妇本人及家属对孕期加强营养有强烈的意识,以至胎儿过度肥胖,新生儿出生平均体重及巨大儿的出生率增高,导致难产的发生率增高,而使剖宫产率增加;促排卵技术及辅助生殖技术的开展,为一些不孕夫妇带来了福音,但同时也使珍贵儿及多胎妊娠增加,从而使剖宫产的机会增加｡当妊娠及分娩过程中稍有异常现象时,产妇及家属均不愿胎儿冒丝毫的风险,担心在分娩中胎儿出现异常或有可能使用产钳或胎头吸引影响孩子智力,因而拒绝自然分娩,她们入院后就强烈要求剖宫产｡�
3心理因素�
随着国家对围产期保健的加强,在城市,产前检查已相当普及,不少孕妇提早入院待产｡心理学研究表明,住院时间长者耳濡目染临产前孕妇的呻呤乃至叫喊,而产生焦虑､恐惧等紧张情绪,常导致失眠､食欲下降,休息不好,而要求尽早终止妊娠｡这种情绪常常引起子宫收缩抑制,产力不足或产力异常,导致胎儿娩出困难,增加了剖宫产的可能性｡此外,孕妇的家属,尤其是丈夫缺乏正常分娩的生理及心理知识,看孕妇承受宫缩剧痛而自己又无能为力,不知如何给予安慰,紧张不安,有的甚至回避,这种不良情绪使孕妇更加紧张､恐惧,最后只有要求手术结束分娩｡�
4医疗行为方面对剖宫产率的影响�
4.1医疗纠纷的影响随着社会的进步,人们的法律意识逐渐增强,医疗纠纷也日益增多,而产科又是医院中医疗纠纷最多的科室之一｡妊娠及分娩过程中可能会存在一些难以预料的异常变化,产妇一旦要求剖宫产,医生就处于两难的境地,如不同意剖宫产,万一试产失败再行手术,产妇及家属会认为是一次分娩受了“二遍罪”,医生因此而受到指责､埋怨｡倘若阴道分娩发生意外或阴道助产导致后遗症,更是使院方及医生个人处于无穷纠纷之中,常常被要求巨额赔偿,个别甚至人身安全受到威胁｡为了避免或减少这类纠纷,一些医生只好放松手术指征,同意产妇及家属的要求｡因此造成了一些无医学指征或手术指征不足的剖宫产｡�
4.2胎儿监护技术的应用产前监护的目的是确定胎儿在宫内的安危,它为预防胎死宫内提供一种有效的方法｡可是目前还没有任何一种方法是降低围产儿患者率,提高胎儿远期预后的理想方法,产前监护的各种方法都存在着假阳性率｡胎心电子监护仪是目前诊断胎儿宫内窘迫的主要方法,它的应用对早期观察胎儿宫内窘迫和减少新生儿窒息的发生起了重要的作用｡但仅根据胎心监护仪诊断胎儿宫内窘迫的假阳性率高,胎儿监护仪所得NST无反应的假阳性率不一,平均在50%左右｡而CST的假阳性率平均在30%左右｡八十年代初开始应用电子胎心监护仪后胎儿窘迫由2.6%～12.3%增加到25.8%～30.7%,因胎儿宫内窘迫而行剖宫产所占的比例由3.7%上升至45.7%｡我院资料显示,自1998年以后开始应用胎心监护仪,因胎儿窘迫而行剖宫产的比例也明显增高｡�
综上所述,为控制剖宫产率,要加强健康宣教及产时保健工作,要创造条件开展无痛分娩及提高助产技术质量和阴道分娩的安全性,从而消除孕产妇及其家属对阴道分娩的顾虑,以减少因社会因素引起的剖宫产｡剖宫产必竟使孕产妇经历了一次手术,可能会有各种各样的并发症发生,且剖宫产率的上升并未降低围产儿死亡率尤其是总新生儿死亡率｡换言之,围产儿死亡率尤其总新生儿死亡率的降低并不依赖于剖宫产率的升高,而主要依赖于围产保健､围产监测､新生儿医学水平和产科处理水平的提高等综合因素作用的结果｡只有从根本上提高产科质量,合理地运用剖宫产术,才能有效地降低剖宫产并发症的发生,使之更好地在产科领域中发挥应有的作用,为母亲带来福音｡此外,医疗单位的领导要认识产科的高风险性和正确评估医院的综合技术力量,对重度高危孕产妇必须及时转到上级医院分娩,确保母婴安全｡因此,建议没有手术指征的准妈妈们鼓起勇气,在医生的指导下自然分娩｡
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
