【www.zhangdahai.com--保证书】
[摘要] 目的：探讨采用呼吸机集束化护理干预预防呼吸机相关性肺炎的临床效果。方法：将2009年1月~2011年1月收住本院神经内科、神经外科及ICU的重症并发肺炎的60例患者随机分为两组，治疗组实施呼吸机集束化护理干预，对照组未实施呼吸机集束化护理干预，统计两组患者呼吸机相关性肺炎的发生率和撤机的天数。结果：经临床观察，治疗组在相关性肺炎的发生率、撤机的天数等方面均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：防呼吸机相关性肺炎虽易于发生，但只要护理措施得当、全面，是可以预防或有效控制的。
[关键词] 集束化护理干预；预防；呼吸机相关性肺炎；临床研究
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）08（b）-112-02
呼吸机相关性肺炎是施行人工机械通气时常见并发症，也是改善机械通气患者预后的最大障碍之一。 呼吸机相关性肺炎一般发生于使用机械通气治疗后48 h或原有肺部感染使用呼吸机48 h以上发生新的病情变化、临床高度提示为1次新的感染并经病原学证实或拔管后48 h内发生的肺部感染。国外报道，呼吸机相关性肺炎的发生率为11%～60%，病死率达45%～75%[1]。降低呼吸机相关性肺炎的发病率及病死率，关键是采取行之有效的护理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2009年1月～2011年1月收住本院神经内科、神经外科及ICU的重症并发肺炎的60例患者随机分为两组。治疗组中，男18例，女12例，年龄为27～78岁。经临床检验病症表现为：慢性阻塞性肺疾病急性发作26例，重症并发肺炎4例。对照组中，男16例，女14例，年龄26～74岁。经临床检验病症表现为：慢性阻塞性肺病急性发作期22例，重症肺炎8例。两组患者从年龄、性别、疾病等各方面差异不大，具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗组护理方法治疗组30例患者均实施呼吸机集束化护理干预，本院机械通气护理指导小组由经过香港医院管理局“重症监护专科培训”的专科护师任组长，成员由2名副主任护师、2名主管护师、2名护师组成，均为医院护理技术骨干，具有丰富的机械通气气道管理理论和处理能力。小组的职责是制定实施指引、组织相关培训，带领全体护理人员践行呼吸机集束化护理，监测执行情况和评价效果，同时做好各部门的沟通与交流工作。根据呼吸机集束化护理干预制定适用于本院的临床护理指引和具体的操作标准，以文字并配以图片的形式，力求简洁、直观、易于掌握及执行。制定呼吸机集束化护理干预执行表，从而提高护理人员护理措施执行的依从性。
其中集束化护理干预措施包括：①平卧位下吸痰，返流的危险性较大，易造成误吸或渗漏的发生，应抬高床头30～45°以加以预防。②呼吸机应用中，在呼吸管路近端以及吸入和呼出端各加用呼吸过滤器1个，以增强加温加湿的作用，这样可以有效防止机体出现应激性溃疡。③在治疗时，对患者体位进行调整，以满足治疗的要求。④预防患者形成静脉血栓。⑤试停镇痛药期间，要对患者的反应进行密切观察，如有异常反应出现应及时处理。⑥注意患者的口腔护理，每天坚持帮助患者刷牙和用漱口水漱口，使患者的口腔保持清洁。⑦在护理过程中要时刻注意手卫生，以免其他感染的发生。
1.2.2对照组护理方法对照组30例患者未实施呼吸机集束化护理干预，护理人员每隔0.5～1.0 h吸痰1次，定时翻身拍背；呼吸机呼吸管路的更换时间一般不超过48 h；如果用湿化器，换管时间可以延长到48 h以上，或根据临床需要每周换管1次。加强营养支持治疗。维持水电解质及酸碱平衡[2]。
1.3统计方法
两组数据均采用SPSS 10.0软件进行处理，并采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经临床观察，治疗组与对照组关于发生相关性肺炎与撤机天数方面的比较结果见表1。两组患者相关临床数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
随着机械通气在重症监护病房的广泛应用，呼吸机相关性肺炎成为机械通气患者常见的严重并发症，呼吸机相关性肺炎的发生率高，治疗困难，是导致机械通气治疗失败的首要原因[2]。针对呼吸机相关性肺炎的治疗，临床上除了全身应用抗生素外，近几年来，采用床旁纤维支气管镜肺泡灌洗加局部注入抗生素的方法治疗呼吸机相关性肺炎，取得良好的疗效[3]。呼吸机相关性肺炎的预防护理是全面的预防护理，它关系到患者的所有治疗环节[4-5]。呼吸机集束化护理干预策略作为主动的预防措施，与传统的被动预防措施相比，不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止呼吸机相关性肺炎的预防护理是全面的预防护理，它关系到患者的所有治疗环节。呼吸机集束化护理干预发生而实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正实现了对呼吸机相关性肺炎的预防功能[6]。
人工气道吸痰方法的改进使接受机械通气治疗的患者易出现口咽部细菌的定植，而污染的口咽分泌物可以滞留在人工气管气囊上部并通过气囊周围的空气进入气道，增加吸入危险，清除气囊上滞留的分泌物，可降低VAP的发病率。集束化护理干预措施包括：①抬高床头30°～45°；②消化性溃疡的预防；③每日试停镇静药；④深静脉血栓形成的预防；⑤改良性的口腔护理；⑥声门下分泌物吸引；⑦注意手的卫生。
笔者还对护理人员进行了相关培训，具体内容包括：①VAP的定义；②VAP的危险因素；③呼吸机集束化护理干预；④体位与VAP；⑤应激性溃疡的预防；⑥手卫生与VAP；⑦试停镇静药期间的观察要点及干预措施；⑧深�脉血栓形成的�防；⑨口腔护理与VAP。
除了实施上述针对性的呼吸机集束化护理干预外，在可能的条件下尽早撤机，缩短上机时间也是非常必要的，对于患者相关并发症的引发与恶化也具有一定的预防作用[5]。另外，在临床护理干预中，医护人员还要注意加强危重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素，建立人工气道的患者早期撤离呼吸机、早期拔管均有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。
[参考文献]
[1]王功伟,李莉.呼吸机相关性肺炎的预后和预防[J].第二军医大学学报,2007,5(2):34-35.
[2]赵莹莹.临床相关因素对呼吸机相关性肺炎预后的影响[J].中国实用医药,2008,1(5):21-22.
[3]张淼.护理干预对预防呼吸机相关性肺炎的影响[J].国际医药卫生导报,2009,2(10):28-29.
[4]张德元.刘成.ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素与护理对策[J].湖北医科大学学报,2009,6(8):29-31.
[5]刘炳元,张萌. 吸机集束化护理干预措施在预防呼吸机相关性肺炎中的应用研究 [J].临床医学与护理,2009,11(2):19-20.
[6]王琦,米跃华. 重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素及护理对策[J].中国水电医学,2010,24(1):32-34.
（收稿日期：2011-07-11）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
