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【摘 要】 目的 探讨早期经肱桡关节闭合穿针内固定治疗成人孟氏骨折的手术效果。方法 1998年7月～2006年7月我院骨科收治的41例孟氏骨折病人,我们采用尺骨早期切开复位内固定,桡骨小头脱位行手法复位后经肱桡关节闭合穿针固定。结果 41例随访时间12～30个月,平均15.1个月。采用改良Cassebaum评分系统,本组优28例,良10例,可3例,无一例出现感染、尺骨不愈合或畸形愈合,前臂的旋转及肘关节屈伸功能均较满意,3例发生克氏针松动并针尾穿出皮肤。结论 对于成人孟氏骨折采用早期肱桡关节闭合穿针内固定处理桡骨小头脱位,操作简单,效果可靠,为此类骨折的治疗提供了一种新的选择。
【关键词】 孟氏骨折;闭合穿针;内固定;手术
孟氏骨折泛指桡骨小头各个方向脱位合并尺骨不同的骨折,临床较常见,其特点是骨折与脱位并存,属不稳定性骨折。临床治疗方法很多,我们采用早期手术切开复位尺骨内固定、肱桡关节闭合穿针内固定治疗孟氏骨折41例,平均随访15个月,效果满意,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组41例,男32例,女9例;年龄19～57岁,平均31岁;左侧29例,右侧12例。致伤原因:车祸伤22例,跌伤19例。骨折类型:Ⅰ型(尺骨任何水平骨折,向前成角,桡骨头前脱位)25例;Ⅱ型(尺骨干骨折,向后成角,桡骨头向后脱位)9例;Ⅲ型(尺骨近端骨折,桡骨头向外侧脱位)7例。其中合并不同程度桡神经损伤7例。受伤至手术时间:1～7 d,平均37.3 h。固定方法:①尺骨骨折采用三棱针11例。②三棱针+钢丝16例。③加压钢板14例,肱桡关节均采用直径2.5 mm克氏针固定。
1.2治疗方法本组41例均采取早期切开复位,尺骨坚强内固定。臂丛麻醉下,根据尺骨骨折的不同部位,采用相应的前臂背侧切口,显露骨折断端后,适当剥离骨折近、远端骨膜,复位满意后,根据骨折的具体情况采取不同固定方法,横行骨折采用三棱针,长斜形骨折采用三棱针加钢丝捆绑,短斜形骨折及粉碎性骨折采用加压钢板,对粉碎性骨折一期行自体骨移植。尺骨固定妥当后,术者用拇指沿桡骨头脱位相反方向按压,使桡骨头复位,C型臂监视确认复位满以后,屈肘90°,从肘后闭合纵穿一枚直径2.5 mm克氏针,穿针要求贯穿肱桡关节并进入桡骨近端髓腔5 cm,针尾折弯并埋于皮下。术后4周拔除克氏针,术后早期进行患肢功能锻炼,锻炼方法:以肘关节为主,肩、腕关节为辅;屈肘为主,伸肘为辅;兼顾旋前、旋后功能;早期被动活动为主,后期主动活动为主[1]。半年后,视尺骨的愈合情况取出内固定。
2结果
本组病例均获随访,时间12～30个月,平均15.1个月。采用改良Cassebaum评分系统[2],优:伸肘15°,屈肘130°;良:伸肘30°,屈肘120°;可:伸肘40°,屈肘90°～120°;差:伸肘40°,屈肘小于90°。本组优28例,良10例,可3例。无一例出现感染、尺骨不愈合或畸形愈合,前臂的旋转及肘关节屈伸功能均较满意,3例发生克氏针松动并针尾穿出皮肤。
3讨论
3.1早期手术孟氏骨折是前臂与肘关节的联合损伤,属不稳定性骨折。诊断并不困难,治疗可选择手法复位石膏外固定,损伤严重者多数学者主张切开复位内固定并修补或重建环状韧带。手法复位虽然简单、方便,不失为一种有效的方法,但由于前臂的功能复杂,结构特殊,对骨折的对位要求甚高,手法闭合复位很难达到骨折的解剖复位,即使复位满意,随着肌肉的牵拉,也很容易导致尺骨的再移位和桡骨小头的再脱位。另外,若尺骨骨折外固定不当,很容易导致前臂的肌间隔综合征,不仅贻误了手术时机,而且增加了治疗的难度,效果往往比较差。采用筋膜条重建环状韧带,根据笔者的临床观察,手术后前臂旋转功能恢复并不十分满意,不仅手术创伤较大,而且增加了副损伤的机会,主要是因为筋膜条的强度及张力均难以接近正常环状韧带水平。我们强调早期手术(伤后2周内),旨在尽早恢复尺骨的解剖结构和桡骨小头的正常位置,克氏针内固定肱桡关节可以为环状韧带自行修复或者疤痕愈合提供很好的条件,能够避免手术修补或重建环状韧带,且符合微创理念。本组41例结果表明:采用本方法治疗后无一例发生再脱位,肘关节功能恢复也令人满意。
3.2强调尺骨的坚强固定,同时重视肱桡关节的固定众所周知,影响孟氏骨折疗效的主要因素是尺骨能否保持解剖复位和坚强内固定,桡骨小头的稳定性与尺骨的稳定性密切相关,手术中观察,尺骨解剖复位后,桡骨小头多能自行复位。选择三棱针和加压钢板固定尺骨骨折,不仅增加了固定强度,而且使骨折断端紧密接触,有利于骨折的一期愈合,减少骨不连的发生率及外固定时间,可以早期行功能锻炼。Mckee等[3]指出若术后4周才开始关节锻炼,将会极大的影响肘关节的功能恢复。尺骨骨折固定后,因桡骨小头仍有脱位倾向,实施外固定即使能维持复位后的位置,肘关节及前臂也往往固定于非功能位,不能早期功能锻炼,不利于功能恢复。所以在C型臂监视下桡骨小头复位满意后,屈肘90°,将前臂置于功能位,经肘后闭合穿针固定肱桡关节,不仅能有效地防止脱位,给损伤的环状韧带及周围组织营造一个稳定的修复环境,而且可以维持正常的尺、桡骨间距不受改变,这种中心性轴向固定可以保证早期前臂的旋转功能练习不受影响。综上所述，在治疗成人孟氏骨折时，早期手术、尺骨解剖复位及坚强内固定至关重要，桡骨小头复位后，肘关节保持功能位，闭合穿针固定肱桡关节，无需重建或修复环状韧带，有利于肢体功能的早期恢复，其并发的桡神经损伤随着解剖关系的恢复也多能逐渐恢复。
