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【摘要】目的：探讨胫骨下端骨折的临床诊断、分型及治疗效果。方法：对我院2008年12月至2010年2月治疗的48例胫骨下端Pilon骨折患者进行临床诊断及治疗，评价治疗效果。结果：本组48例胫骨下端骨折患者中，优33例，良12例，可2例，差1例，优良率为93.8%。结论：胫骨下端骨折患者在复位固定后，早期进行功能锻炼，以缩短骨折愈合时间，保证关节活动度，促进治疗效果。
【关键词】胫骨下端；Pilon；骨折；治疗；分型；内固定；外固定
胫骨下端Pilon骨折是骨科常见病，其治疗方法有很多，疗效各有优劣，尚未有统一的意见[1]。我院2008年12月至2010年2月治疗48例胫骨下端骨折患者，疗效满意，现将治疗方法和疗效报告如下。
1 对象与方法
1.1一般资料本组患者48例，其中男29例，女13例，年龄17-52岁，平均年龄（38.1±10.5）岁。左侧胫骨下端骨折26例，右侧21例，双侧1例。致伤原因：交通事故伤27例，高空坠落伤12例，外界暴力所致7例，其它2例。合并左上肢骨折2例，跟骨骨折1例，腓骨骨折1例，伴关节脱位8例。根据Ruedi-Allgowen分型，I型骨折28例，Ⅱ型骨折17例，Ⅲ型骨折3例。
1.2治疗方法患者入院后行X线片检查，对全身状况进行评估，及时处理皮肤和软组织损伤。根据骨折类型和患者全身状况选择固定方法。I型骨折：用克氏针内固定5例，螺丝钉内固定15例，并加石膏外固定；单纯石膏外固定3例，5例患者行跟骨牵引配合石膏托固定。Ⅱ型骨折10例采用“L”型钢板内固定，7例采用“T”型钢板内固定。Ⅲ型骨折：“L”型钢板内固定2例，外固定支架1例。手术患者在术后行负压引流，以防肌肉粘连。要求患者抬高患肢，减轻下肢水肿。鼓励患者早期进行踝关节背伸或跖屈锻炼。出院后随访1年，检查踝关节肿胀情况，关节伸屈度。
1.3疗效判定标准随后1年后评价患者治疗效果，疗效评定采用优、良、可、差4级标准。优：X线检查骨折处愈合，肌力恢复正常，踝关节恢复正常运动功能的90%以上。良：骨折愈合，行走步态稍受影响，但不影响正常行走，踝关节运动功能恢复80%。可：骨折基本愈合，步态明显异常，影响正常行走，踝关节运动功能恢复50%-80%。差：骨折未完全愈合，无法正常行走，内踝和（或）外踝出现畸形，踝关节活动范围有限。
1.4统计处理方法采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料采用率表示。
2 结果
本组48例胫骨下端骨折患者中，优33例，良12例，可2例，差1例，优良率为93.8%。患者骨折愈合时间6-9周，平均时间8周。未有患者发生骨折移位，单纯石膏固定患者有1例转内固定治疗。1例Ⅲ型骨折患者治疗后关节活动受限，无法正常行走，疗效为“差”。
3 讨论
胫骨下端骨折的原因多为高能量的暴力所致，如车祸、高空坠落、打击伤等，Pilon骨折是胫骨远端骨折损伤关节面的一类骨折，随着工矿事故频发、城市车辆增多、城市建筑大量增加，胫骨下端Pilon骨折患者人数逐年增加[2]。由于骨折面多为粉碎状，容易造成关节面不平整，不利于非手术石膏托或夹板固定治疗。胫骨下端骨折的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，这包括单纯石膏外固定，外固定支架固定，小切口复位克氏针、螺丝钉内固定加石膏托固定，“T”型钢板内固定，“L”型钢板内固定，解剖型钢板内固定等。
胫骨下端骨折的固定方法及效果与受损严重程度、软组织情况、碎块大小、关节面受损程度等因素相关，手术时机的选择也决定了治疗效果。I型骨折无明显移位，因此可采用单纯石膏托固定，也可采用克氏针内固定或螺丝钉内固定。非手术治疗效果虽然无创，但疗效往往不能让人满意，较难达到解剖复位。本研究结果显示I型骨折治疗效果均较好，这与I型骨折患者受损较轻，外固定时间较短，能够早期进行功能锻炼有关。牵引术配合石膏托固定是治疗胫骨下端骨折的有效方法，具有简便无创的优点，有利于患者接受。首先进行跟骨牵引，拉伸下肢，避免长期卧床所致的下肢萎缩，或造成骨折移位和关节畸形。然后采用石膏托或夹板固定，可以达到较好的治疗效果。本组5例患者因骨折块较小较多，无法进行内固定治疗。遂采用跟骨牵引1周，夹板固定7周，并予以骨折挫伤胶囊口服治疗，肌注维生素B12+维丁胶性钙治疗，在术后7-8周形成骨痂，10-11周取夹板，扶拐下地。随访1年，5例患者均恢复良好，未出现关节畸形或肢体短缩。
Ⅱ型骨折患者已有明显移位，但关节面尚好，因此我们选用“L”型或“T”型钢板内固定，固定效果更稳定，随访结果为优9例，良8例。Ⅲ型骨折由于胫骨关节面严重破损，并且常伴有软组织损伤。我们分析患者粉碎骨折块的大小和数目，对软组织损伤较轻的Ⅲ型骨折患者我们进行解剖型钢板内固定，使钢板与骨骼解剖位置相适应，在运动时有较好的稳定性，可以进行早期功能锻炼，有利于骨折愈合。有1例Ⅲ型骨折患者治疗后关节活动受限，结合治疗经验，认为和术后缺乏功能锻炼有关。因此建议手术治疗时应在解剖复位，重建关节面的基础上，选择恰当的内固定方法，并建议患者加强早期功能锻炼。胫骨下端骨折后由于有腓骨的辅助支撑，患者骨关节一般较为稳定，夹板固定时间4-6周即可。但合并有腓骨骨折的患者则要求首先复位固定腓骨，以使腓骨能够具有辅助支撑的作用，并保持肢体对线，避免肢体短缩，便于胫骨关节面的复位。另外，本组患者治疗后随访1年，存在随访时间较短的问题，提示应继续随访，观察远期疗效。
总之，胫骨下端骨折患者在复位固定后，早期进行功能锻炼，以缩短骨折愈合时间，保证关节活动度，促进治疗效果。
参考文献
［1］杨东桥，张生，馀衍斌.胫骨下端解剖钢板治疗胫骨下段骨折体会[J].医学创新研究，2007，4（32）：80.
［2］吕海鸥.胫骨下端Pilon骨折22例治疗体会[J].长治医学院学报，2006,20（3）：206-207.
