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吻合口瘘是食管癌术后最危险的并发症之一。国内报道发生率为2.6%~6.4%，吻合口瘘的死亡率约38.1%~53.6%，食管癌术后死亡原因40%~50%是吻合口瘘。我院近三年来共发生吻合口瘘8例，现将临床资料总结报告如下。
1临床资料
1．1 一般资料 本组食管癌吻合口瘘8例，男7例，女1例，年龄52~77岁，平均63岁。8例患者均采用胃代食管，其中弓下吻合2例，弓上吻合4例，颈部吻合2例。病例分期（TNM）Ⅱa期2例，Ⅱb期2例，Ⅲ期4例。发现吻合口瘘的时间：术后3~5 d2例，6~9 d5例，1例于术后12 d发现。均通过口服美蓝或透视下口服泛影葡胺明确诊断。
1．2 治疗方法 8例患者均采取保守治疗。发现吻合口瘘后立即禁食；2例颈部吻合口瘘患者，予颈部伤口敞开引流，充分引流颈部脓液，伤口换药、胃肠减压、同时营养支持（PN），控制感染; 6例漏入胸腔的患者经确诊后，均于患侧胸腔放置上下两根胸管，上胸管生理盐水冲洗，下胸管持续低负压吸引，应用敏感的抗生素控制感染，营养支持，1例患者因瘘口较小，采用PN支持；余5例在早期PN支持的基础上均尽快采取空肠造瘘，改EN支持。
1．3结果 8例患者痊愈6例，死亡2例。2例均因难以控制的胸腔感染，继发脓毒败血症、MOF死亡。吻合口瘘愈合时间3~6周。
2 讨论
2．1吻合口瘘的原因 能导致吻合口瘘的高危因素有：（1）吻合口血运不良。胃动静脉的损伤，术中过分牵拉，揉搓胃壁，待吻合食管游离过长，均可影响吻合口的血运。（2）吻合口张力过大。术中胃游离不充分，高位吻合，术后胃排空障碍，胃肠减压不畅等均可造成吻合口张力过大，缝线切割吻合口组织形成瘘。（3）吻合口操作失误。如胃食管吻合缘对合不佳、缝合针距过小、缝合疏漏、结扎过紧等均可导致吻合口瘘。（4）吻合口周围存在积液、感染。（5）术前病灶作过放疗，吻合处组织水肿，愈合能力差亦可造成吻合口瘘。（6）全身条件差。术前存在严重的营养不良、贫血或合并糖尿病，均可导致吻合口的愈合能力差，引发吻合口瘘。
2．2 吻合口瘘的诊断 吻合口瘘多发生在术后4~10 d。吻合口瘘发生越早，引流量越大，提示瘘口越大，死亡率越高。临床表现为术后持续发热或进食后突发的高热，有时可伴寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音低、心率快。胸腔引流管未拔除时，表现为胸管引流性质改变，可以发现食物、胃液或脓液，脓液因肠道菌寄生可闻及臭味。无胸管时，表现为胸腔积液或液气胸。晚期可致伤口感染，有时感染可经食管床向腹腔蔓延，引起腹膜炎。颈部吻合口瘘可出现颈部切口红肿、破溃、压痛明显。吻合口瘘患者胸片可见胸内气液平面、胃泡消失，透视下口服泛影葡胺可看到造影剂外漏，口服美蓝可以从胸管引出。
2．3 吻合口瘘的治疗 吻合口瘘一旦发生要积极处理。无论是颈部瘘还是胸内瘘，均应立即禁食、胃肠减压、营养支持，伤口有感染应及时敞开引流、换药，应用抗生素。
治疗分为保守和手术治疗两类。针对手术治疗，国内近几年文献提供的数据均说明二次手术治疗效果优于保守治疗。对于明确诊断的胸内吻合口瘘，除瘘口较小，引流满意，感染能够控制或已经失去二次开胸条件的患者采取保守治疗外，均应积极创造条件，争取尽早手术治疗。对于颈部吻合口瘘因引流通畅，较易愈合，故多采用保守治疗。根据吻合口瘘发生的时间，手术又可分为先期和后期手术。先期手术是指在手术后12 h内发现的瘘,如患者全身情况允许,应争取在发现的6 h内开胸探察。后期手术是指经保守治疗2个月左右再完成手术。手术方式有：吻合口切除重建、吻合口瘘修补、食管颈部外置结肠代食管、空肠造瘘术。本组患者2例颈部吻合口瘘伤口及时敞开，引流通畅，1例胸内吻合口瘘瘘口较小，感染较轻，未行手术治疗，余5例均行空肠造瘘术。
保守治疗首先要保证充分的引流，引流不充分患者的中毒症状就不会消失，吻合口浸泡在脓液中很难愈合。引流包括胃肠减压和胸腔引流、纵隔或颈部引流。胸腔引流除常规的胸腔闭式引流外，可同时在患侧锁骨中线第2肋间置冲洗管，滴注灭滴灵及生理盐水，以减轻胸腔污染及毒素吸收。
足够的营养支持是瘘口能否闭合的必要条件。食管癌患者由于能量消耗增加而营养摄入不足常出现营养不良。手术后由于蛋白质分解加速致使营养不良加重，如再合并吻合口瘘致脓胸、高热、大量血浆蛋白渗出、细菌毒素刺激，患者营养消耗极大，如不及时采取有效措施保证患者充足的营养，多会很快引致低蛋白血症、贫血、代谢性酸中毒、脱水等生理紊乱，进一步导致机体的免疫系统功能下降。故应根据病例特点选择合适的营养方法。营养支持途径有肠外、肠内两种途径。前者包括经经中央静脉或外周静脉途径，后者包括空肠造瘘、胃造瘘或胃管途径。本组患者发现吻合口瘘早期均实施PN, 时间1~3周，用3 L营养袋由颈内静脉实施。其中2例颈部吻合口瘘患者于1周后改由胃管泵入瑞素和牛奶及其他流质营养物质。5例患者在实施PN 1周内行空肠造瘘营养。PN一般不超过2周，对于瘘口较大，估计愈合时间长的患者，应果断行空肠造瘘营养，其优点在于营养全面、费用低、安全、患者可自己操作、可长期实施。空肠造瘘营养与PN时，应注意定期检测血常规、血清电解质、血红蛋白、血浆白蛋白、血糖、肝肾功能的变化，以便及时发现问题及时处理，积极预防肠内肠外营养并发症，保证营养支持的顺利进行。
2．4 吻合口瘘的预防 首先要严格掌握手术适应征，做好充分的术前准备工作，纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱；其次要根据患者的实际情况选择合适的手术方式，手术操作中要注意避免胃壁损伤及血肿的发生，吻合食管避免游离过长，保证吻合口两端的血供；胃的游离要足够，确保吻合口无张力；手工缝合时要做到胃与食管黏膜对合严密，松紧适度；采用器械缝合时要选择合适的吻合器型号，注意检查吻合器钉是否齐全；再次要加强术后护理，防止吻合口周围感染，保证术后胃肠减压通畅和胸管通畅；鼓励与协助患者咳痰。
食管癌术后吻合口瘘是严重且难治的并发症。随着吻合技术的提高，吻合口瘘的发生率逐年下降，但由于食管生理、解剖等多方面的原因，仍不能杜绝瘘的发生，这就要求术者对治疗过程中的每个环节都要高度重视，争取把吻合口瘘的发生率降低到最低水平，从而提高患者生存率和生存质量。
参考文献
[1] 陈如坤.临床胸心外科学.诊断分析与治疗要领.人民军医出版社，2003：385.
[2]杜贾军，彭忠民. 胸外科并发症学.吻合口瘘.军事医学科学出版社，2003：198.
