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【摘要】目的 探讨下肢步进ＤＳＡ技术在临床中的应用。 方法 使用ＧＥ公司ＡｄｖａｎｔｘＬＣＶ+/DLX数字减影系统,采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术经皮股动脉插管,对48例下肢病变患者行下肢步进加ＤＳＡ检查, 图像采集曝光时,用控制手柄控制检查床的移动,使检查床与对比剂在血管内的流动速度同步,以获得一系列与血流速度一致的实时对比剂追踪下肢血管的影像。结果 48例下肢步进ＤＳＡ检查均成功完成,并且获得了ＤＳＡ的动态图像, 35例造影图像质量优良占病例总数的72.9%，清楚地显示动脉血管的主干、分支、走行、分布及异常分流,病变的大小、形态、解剖部位、供血动脉的起源数目。其余13例均作了常规分段ＤＳＡ造影,占病例总数的27%。结论 常规下肢造影路程长，范围广，需要分段多次造影。而下肢步进ＤＳＡ技术可获得连续的动态血管及血流图像;减少了造影剂的使用剂量,减轻了患者因造影剂的刺激引起的疼痛和造影剂的毒性反应;减少造影次数。
【关键词】 下肢血管; DSA; 对比剂追踪
ＤＳＡ血管造影技术已成为现代医学影像技术重要的组成部分。目前许多血管性疾病的诊断和治疗都要借助ＤＳＡ血管造影术来完成。步进ＤＳＡ技术是目前血管造影中,观察下肢动脉血管解剖和病理改变较先进的检查技术,较之分段ＤＳＡ血管造影有许多优越性。笔者总结了48例步进ＤＳＡ下肢动脉造影,介绍如下。
1材料与方法：1.1患者来源:本组48例患者均为临床随机患者,男35例,女13例,年龄15～85岁,平均56.8岁。,动脉硬化闭塞19例, 动脉狭窄7例，血管瘤5例,外伤引起的血管损伤3，,血管畸形2例,栓子脱落引起的下肢动脉栓塞7例。4例动脉造影正常。
1.2机器设备:采用ＧＥ公司ＡｄｖａｎｔｘＬＣＶ+/DLX型数字减影血管造影设备,美国产MARKVPROVIS高压注射器,配用42″(122CM)高压连接管，柯达8100干式激光相机。
1.3 操作方法:全部病例均采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术经皮股动脉穿刺。双下肢造影者选右股动脉穿刺,单侧下肢造影者选择健侧股动脉穿刺,采用5Ｆ―6Ｆ的导管,在透视下将导管送至腰2、3 水平位。先行腹主动脉造影，观察双肾动脉。将ＤＳＡ设备控制面板调至BOLUSCHASING项显示,然后制定所需显示血管的起点和止点, 以腰3、4水平为起点位置，足部为终点，位置二者均需超越估计病变部位一定长度。首先制定起点,起点定于近头侧,确定后按下导管床旁边的Ｓ/Ｅ按钮,然后将导管床移向足侧至所需显示血管的位置,确定止点,再一次按下Ｓ/Ｅ按钮,当屏幕揭示ＲＥＡＤＹ状态时,表示准备就绪。
1.4造影剂的选择:48例患者38例选用300ｍｇＩ/ｍｌ碘海醇注射液,10例选用300ｍｇＩ/ｍｌ碘比醇注射液,设定流率15～20ｍｌ/ｓ,总量30～45 ｍｌ,ＰＳＩ600,然后进行曝光摄影。
2结果：步进ＤＳＡ下肢动脉造影48例,35例经一次步进ＤＳＡ造影即达到常规分段ＤＳＡ造影的图像效果,占病例总数的72.9%。图像主观评价背景干净,对比度良好,血管边缘锐利。同时清楚地显示动脉血管的主干、分支、走行、分布及异常分流,病变的大小、形态、解剖部位、供血动脉的起源数目,达到诊断目的。造影剂用量为常规分段ＤＳＡ造影的40%～60%。,其余13例均作了常规分段ＤＳＡ造影,占病例总数的27%。其中5例造影过程中因下肢移动造成运动伪影,图像模糊,无法达到诊断要求,占病例总数10.4%。8例因技术条件选择不合适或操作原因使图像饱和状伪影而造影失败，步进减影失败,占病例总数16.6%。
3讨论3.1步进ＤＳＡ是在注射造影剂的同时,通过控制导管床的移动速度,使其与被检部位血流速度同步,来获得实时动态动脉造影减影图像的一种新型的检查技术。此技术设有三种采集模式:先采集蒙片后注射造影剂;先注射造影剂后采集蒙片;无蒙片。
3.2我们所选用的模式为先采集蒙片后注射造影剂,并根据被检部位的血流速度,用调速手柄控制导管床的移动速度,来进行实时曝光减影。透视状态下确定起止点后,ｋＶ、ｍＡ由机器自动设定。因Ｘ线管与导管床必须在相对静止的状态下才能采集图像,所以此项技术成功的关键在于步长的合理设置,导管床移动的速度和造影剂注射参数的设定。步长设置:步长过小,采集次数增多,不易追上造影剂,步长过大,采集图像的数量过少,达不到诊断目的。根据此48例图像分析,步长一般选用4～7 ｃｍ为宜。
3.3 导管床的移动速度:导管床的移动速度是技术员利用调速手柄来实时控制的。目的是使导管床的移动与造影剂在下肢动脉血管中的流动同步,因此,是否能熟练的使用调速手柄是造影成功的关键。
3.4 造影剂注射参数:造影剂注射参数要与造影剂的充盈时间及步进的长度相匹配。影响下肢血液流动的因素很多,特别与年龄和病变的性质有关,从造影剂开始注射到它随血流到达下肢动脉起始部的时间为Ｔ,根据我们观察,有连接管时,Ｔ约为4～6 ｓ。步进ＤＳＡ时,造影剂总量为30～45 ｍｌ,流率为15～20 ｍｌ/ｓ,(造影剂注射时间不小于3ｓ) 曝光优先0.5 ｓ,注射延迟。这样才能够保证步进ＤＳＡ的系列图像中,不同部位的感兴趣区血管保持充盈像,达到诊断和治疗的目的。
3.5 饱和状伪影是在图像局部或全部信号的丢失，呈现白色透亮区域，是被检体密度差别大，超出了影像增强器的动态范围而形成的无DSA信号的盲区。双下肢追踪造影被检部位连续变化，从体厚大的腹盆部到体厚小的足部；同时视野中心为两腿间的软组织区域，特别是耻骨联合下缘和双膝关节下缘间还存在空间曝光区，极易形成饱和状伪影。应在双腿外侧及中间放置橡皮楔，切记不要把外侧橡皮楔上下倒置，宽端在盆部，窄端在足部，使之与肢体的变化一致。
3.6 患者移动是造影失败的另一个主要原因，多为造影剂刺激引起。双侧追踪造影一次造影剂用量达60～80 ml。大量的高渗性造影剂一次短时间内注入，可引起红细胞血管内皮及血脑屏障的损害，引起抽搐或惊厥，造影剂的高渗性带来的灼热感可造成肢体的不自主的移动。下肢动脉造影应尽量选用非离子型造影剂并固定膝部及踝部以制动
3.7 如果想重点观察病变部位,可在步进ＤＳＡ之后,根据显影血管图像找出确切部位,用一般ＤＳＡ造影技术再减影一次。步进ＤＳＡ可一次减影显示整个下肢动脉,减少了造影的盲目性。与一般分段ＤＳＡ血管造影相比,有以下优点:可获得连续的动态血管及血流图像;减少了造影剂的使用剂量,减轻了患者因造影剂的刺激引起的疼痛和造影剂的毒性反应;减少了造影次数,患者接受的辐射量减少;缩短了检查时间。通过以上资料分析,可以看出步进ＤＳＡ技术确实是一种经济实用的血管造影检查方法。
参考文献
[1]姚长海,刘汝落,侯树勋,等.数字减影血管造影在肢体恶性肿瘤诊断治疗中的作用.中华骨科杂志,1994,14(11):656-659.
[2]张学昕，孙立军，余厚军.下肢步进加旋转ＤＳＡ技术的临床应用.现代医用影像学，2004，13（2）
[3]方烂基.广西医科大学学报.Journal of Guangxi Medical University, 2005，（3）.
