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【摘要】 目的 总结肩锁钩钢板内固定治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位和锁骨远端Ⅱ型骨折的疗效。方法 2004年10月至2008年6月，对32例肩锁关节脱位和锁骨外端Ⅱ型骨折患者采用切开复位肩锁钩钢板内固定治疗单纯肩锁关节脱位(TossyⅢ型)17例，锁骨肩峰端骨折(NeerⅡ型)12例，肩锁关节脱位合并锁骨肩峰端骨折3 例。手术时间为2 h～7 d，平均3.5 d。结果 术后30例获得3个月～4年随访，2例失访。术后肩锁关节位置恢复，肩关节外展上举活动范围达90°～180°，4例在举重物时肩锁关节有轻度的疼痛，1例肩关节外展80°时肩锁关节开始疼痛，患侧上肢肌力较健侧稍减弱。结论 肩锁钩钢板内固定可恢复肩锁关节的解剖位置和微动特性，是治疗重度肩锁关节脱位和锁骨外端Ⅱ型骨折的良好术式。
【关键词】 肩锁关节；脱位；内固定器；治疗结果
肩锁关节脱位和锁骨外端骨折是肩部的常见损伤之一，主要为车祸伤、坠落伤等直接暴力所致。常伴有肩锁、喙锁韧带断裂和关节软骨损伤, 肩锁关节的稳定性是靠关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带来维持，尤其喙锁韧带的作用更为重要[1]。严重的肩锁关节脱位TossyⅢ型[2]和锁骨外端骨折NeerⅡ型[3]常需手术治疗，以解决局部畸形和疼痛、功能障碍等问题。虽然肩锁关节脱位的治疗方法很多,但在治疗方案的选择上仍有一定的争议[4-5]。本院自2004年10月至2008年6月应用锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位及锁骨肩峰端骨折(NeerⅡ型),取得满意疗效,报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共32例,男18例,女14例;年龄25～52岁,平均35.1岁。均为新鲜骨折或脱位，受伤至手术时间2～7 d,平均3.5 d,其中左12例，右20例，无合并血管神经损伤。单纯肩锁关节脱位(TossyⅢ型)17例，锁骨肩峰端骨折(NeerⅡ型)12例，肩锁关节脱位合并锁骨肩峰端骨折3 例。车祸致伤24例，高处坠落致伤8例。均经左右肩关节 X 片对照，肩锁关节完全移位，均为闭合性损伤。
1.2手术方法和术后处理
手术采用颈丛或颈丛加臂丛神经阻滞麻醉,患者仰卧位,患肩后方垫高，头部转向健侧常规消毒、铺巾。沿锁骨外侧端经锁骨至肩峰作弧形切口,长8～10 cm,依次切开，直至显露锁骨肩峰端、肩锁关节、肩锁韧带及喙锁韧带。探查肩锁关节面的损伤情况，清除血肿及破碎的关节软骨盘,尽量保留关节囊和肩锁上韧带，解剖复位肩锁关节，紧贴肩峰后方及下方用止血钳进行分离，此处一定要贴近肩峰骨质，否则锁骨钩钢板的锁骨部分容易旋转不附贴锁骨，将锁骨钩钢板钩部插入肩峰下方。锁骨部外端用两枚松质骨螺钉，其余用皮质骨螺钉固定。修复关节囊和肩锁韧带，喙锁韧带视情况原位修复和喙肩韧带替代重建喙锁韧带。患者术后患肢三角巾外固定。术后视患者耐受情况1～3 d 开始进行肩关节功能锻炼，4周后允许肩关节自由活动到正常范围。1年左右拆除内固定物。
2结果
本组32例术后X线片均显示肩锁关节及锁骨远端骨折复位满意。所有切口均Ⅰ期愈合。术后30例获得3个月～4年随访,2例失访。无内固定松动、断裂,无并发肩峰骨折,取出内固定后无肩锁关节再脱位，根据Karlsson[6]的疗效标准进行评价:优:不痛，有正常肌力，肩关节能自由活动，X线检查肩锁关节解剖复位或半脱位间隙＜5 mm 者12 例；良：满意，微痛，功能受限，肌力中度,肩关节活动范围90°～180°,X线检查肩锁关节解剖复位或半脱位间隙5～10 mm 者4 例;差:疼痛并在夜间加剧，肌力差，肩关节活动在任何方向均受限,X线检查肩锁关节仍脱位者0例。但是有1例疼痛，肌力差，肩关节活动在任何方向均受限，X线检查肩锁关节无脱位者，其原因是肩关节功能锻炼消极被动,致肩关节粘连。
3讨论
锁骨呈S形不规则骨，是肩胛带与躯干之间唯一由滑膜构成关节的骨骼。肩锁关节由肩峰和锁骨组成，肩锁关节的稳定性维持主要依靠肩锁韧带和囊外的喙锁韧带。肩锁关节是上臂外展，上举动作不可缺少的关节。肩锁关节损伤及锁骨远端骨折严重降低患者的生活质量，因此恢复和重建锁骨及肩锁关节正常解剖关系，以维持肩关节正常生活非常重要。
按肩锁关节损伤程度不同：①根据Tossy分型肩锁关节脱位可分为3型,Ⅰ型指肩锁韧带不完全断裂,喙锁韧带完整,X线表现为锁骨轻度移位;Ⅱ型指肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带部分断裂,应力状态下X线表现为锁骨外端直径的上半部上抬超过肩峰;Ⅲ型指肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂,X线表现为锁骨远端完全移位。Ⅰ型、Ⅱ型肩锁关节脱位经保守治疗能取得较好的疗效,而Ⅲ型肩锁关节脱位保守治疗时固定困难,需进行切开复位内固定；②根据Neer分型可将锁骨远端骨折分为3型：Neer I型指附着于骨折近端的喙锁韧带完整；NeerII型指附着于骨折近端的喙锁韧带断裂；NeerIII型骨折只累积肩锁关节的关节面。NeerII型骨折因骨折移位明显，非手术治疗常很难维持骨折复位。骨折端被肢体的重力和肌肉的牵拉力量所牵开，由于近骨折端无完整韧带附着而变得很不稳定，常发生骨折不愈合。故NeerII型骨折常需手术治疗，使锁骨得到解剖复位，恢复肩锁关节的持续稳定性。
肩锁关节脱位和锁骨外端骨折具有很多种固定的方法，克氏针或螺丝钉内固定，虽治疗方法简便，但术后有出现钢针或螺丝钉松动和断裂，甚至滑出，克氏针尾部刺破皮肤等并发症[7]。同时限制肩锁关节的微动，不符合生物学固定原则，还有肩部制动时间过长引起肩部肌肉萎缩和关节僵直的。肩锁关节属微动关节,肩胛骨围绕此点有20°的活动度,协助肩关节的上举屈伸等活动,肩关节的内固定阻碍肩锁关节的正常活动,贯穿肩锁关节的固定也是引起肩锁关节骨性关节炎的主要原因。目前国内外对是否修复喙锁韧带仍有争议,认为锁骨复位后不修复喙锁韧带仍可对合愈合,不会发生肩锁关节脱位。我们在术中对撕裂的关节囊、肩锁韧带、三角肌及斜方肌附着部分予以修复,喙锁韧带有修复条件的也予以修复。
锁骨钩钢板具有以下其他内固定方法所不具备的优势 [8]：①锁骨钩钢板是解剖型设计,并有左右之分,通过锁骨远端钉板固定,在设计上与锁骨的解剖结构一致,完全符合锁骨的S形外观;②提供对锁骨远端持续而稳定的压力,保证复位质量。锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用,在锁骨远端产生持续而稳定的压力。这样为肩锁、喙锁韧带及周围的软组织愈合提供一个稳定无张力的环境,大大提高韧带及软组织愈合的质量，保证断裂的韧带、关节囊或锁骨远端骨折愈合[9];同时钢板钩对肩峰滑动，保证肩锁关节的运动。采用关节外置内固定物,锁骨钩尖钩插至肩峰后下方,不损伤关节面,对肩峰肩袖影响小；③符合肩锁关节微动的特性,允许患者早期进行功能锻炼,并基本达到肩关节的正常运动范围,避免长时间固定造成关节的废用。肩锁钢板内固定术后最常见的并发症是肩部疼痛,影响肩关节正常活动。主要原因有手术复位不够理想,钢板预弯弧度不够,尖钩放置位置欠佳,钢板尖钩在尖峰下钩住过多软组织，在肩关节外展时冈上肌腱与钩端发生碰撞,致疼痛及活动受限，术中未有效清理关节面制动时间过长等,如能避免上述原因,可降低疼痛的发生率[10]。
因此在术中应充分预弯曲钢板,使其钩端紧贴肩峰下缘,并位于肩锁关节的后方。总之,通过对本组资料的分析,笔者认为锁骨钩钢板内固定是一种治疗肩锁关节脱位的好方法,它具有手术简单、固定确实、可早期功能锻炼、并发症少等优点,但费用较高,影响它的推广应用。
参考文献:
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