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阑尾切除术是基层医院的常见手术。2005年1月至2006年12月,笔者对128例急性阑尾炎行阑尾切除手术后,在切口周围注射甲硝唑以预防切口感染,效果良好,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料128例中,男79例,女49例;年龄16~52岁,平均23.5岁;病程3h~7d。128例均采用经右下腹麦氏切口行阑尾切除术,术前诊断与术后诊断符合率100%。病理分型:急性单纯性阑尾炎51例,急性化脓性阑尾炎60例,急性坏疽性及穿孔性阑尾炎17例。
1.2切口感染因素切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症。文献报道阑尾切除术后切口感染率未穿孔组在10%以下,穿孔组可达20%以上。
阑尾的不同病理改变,在切口感染方面差异无显著意义。阑尾一旦穿孔,腹腔污染严重,切口感染率明显上升(36.9%)。而发病到手术开始时间超过48h者切口感染率明显升高。因此,对急性阑尾炎的早期诊断和及时手术,是防止加重阑尾病理变化、预防切口感染的关键。
手术操作时间长,可使切口附近毛囊内的细菌排入切口而增加污染切口的机会。加之长时间的牵拉加重了切口周围组织缺血缺氧和损伤,降低了局部组织的抗菌力和修复能力。所以,术前明确诊断,切口选择适当,手术人员技术熟练、操作轻柔、缩短手术时间等,都是防止切口感染的措施。
1.3手术方法①切口选择:麦氏点下方或靠近压痛点最明显处横行切口,长1.5~3cm;②切开皮肤后,以血管钳钝性分离浅筋膜至腹外斜肌腔膜,并向两端钝性拉开;③顺腹外斜肌腱膜纤维剪开,略长于切口,用血管钳及窄拉钩钝性分离拉开腹内斜肌及腹横肌;④切口达腹膜外时充分钝性分离,使腹膜向切口处膨出,提起腹膜并尽量提至切口外,将腹膜剪开一小口后,用血管钳撑开,使腹膜切口小于皮肤切口,呈“喇叭口”状,将腹膜用蚊式钳固定于切口周围的治疗巾上,使切口得到腹膜保护;⑤以小拉钩拉开切口,右下腹若有大网膜覆盖,可用卵圆钳将其送向左上腹腔,此时多可看见盲肠,用无齿卵圆钳轻柔地将盲肠提出,沿结肠带向下多能找到阑尾,或以食指探及阑尾,在食指指引下用卵圆钳或组织钳夹持阑尾提出切口;若阑尾不易探及,以术者食指沿右骶髂关节外动脉搏动,上行至骸骼关节前方手指受阻不能上行,是为小肠系膜根在后腹壁上的附着点终端,常能触及阑尾基底部。常规切除阑尾后,荷包线及系膜残端结扎线暂不剪断,确认无出血且包埋满意后剪断,以防止盲肠回缩不易提出;⑥切口的缝合:阑尾切除后,以7号丝线常规连续缝合腹膜。以抽线缝合法缝合其余切口层次:将腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤用4号丝线做一层连续缝合。如需放置引流,应于外下腹另刺口引出。术后7d抽出全部缝线;⑦此小切口能满足探查回肠末段的要求,亦能行局部腹腔的冲洗及放置盆腔引流管;如遇脓液较多时可以用吸引器抽吸,或可用卵圆钳夹持干纱布清理腹腔脓液。
1.3结果128例患者中无一例切口感染,效果满意。
2讨论
传统阑尾切除术多采用右下腹麦氏切口,长约5~7cm,切口感染及缝线反应较多,且随着时代的发展,患者尤其是年轻女性患者对手术切口的美容有了要求,而5~7cm的腹部手术瘢痕过于明显。切口感染是阑尾炎术后最常见的并发症之一,切口感染不仅增加患者的经济负担,而且给患者带来身体和精神上的痛苦,易发生医患纠纷,还会导致切口裂开及切口疝等远期问题。随着新型抗生素的临床应用,虽然阑尾炎术后切口感染率较以往有很大程度地降低,但根据资料显示,未穿孔化脓组发生率在10%以下,穿孔化脓组可达20%以上。
对急性化脓性、坏疽性、穿孔性、阑尾周围脓肿等,属外科3类手术,原则上应放置引流,引流物由腹壁另戳孔引出,戳孔要松紧适度。对于上述阑尾炎易形成腹腔脓肿及术后并发症,如从原切口引流,当引流物从原切口引出时,引流液可污染切口各层组织,增加感染机会。另戳创引流可避免上述弊端。
实验已证明,从急性炎阑尾中分离出厌氧菌的几率远大于需氧菌。因此甲硝唑被证明是治疗阑尾炎的最佳抗生素,常被单药或与其他抗生素联合应用。甲硝唑价格低廉、安全、副作用少,极少耐药,可经静脉、口、直肠应用,但至少要在用药半小时后才能达到有效血药浓度,而且血药浓度有波动性。而切口周围注射甲硝唑,在一定时间内能维持较高药物浓度,可有效预防切口感染。该方法简单易操作,效果确切,在医疗单位值得推广。
