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【摘要】目的报道OCM入路微创全髋关节置换术的初步临床应用结果,及其与双切口入路的疗效比较。方法本研究分两组,OCM入路组20例,双切口入路组21例。记录术中、术后的出血量、手术时间,术后开始下床活动的时间、弃拐时间和术后3月Harris评分等。结果术中、术后出血量OCM入路组较少,但无显著性差异。手术时间、术后开始下床活动时间、患腿单足站立时间、弃拐时间OCM入路组明显缩短,但术后3月Harris评分并无明显差异。结论微创全髋关节置换OCM入路组的近期术后疗效明显。
【关键词】髋关节;关节置换术;微创手术
全髋关节置换术40余年日趋完善,极大地提高广大患者的生活质量和生存时间,成为应用最广,疗效最佳的关节外科手术方式。但是,常规关节置换术损伤肌肉和关节周围软组织,导致出血增加,疼痛加剧,延缓临床康复时间与效果,影响人工关节术后功能。近十年来,微创全髋关节置换由于其理论上具有创伤小、损伤小,术后恢复快等优点,已开始在全世界范围内得到迅猛发展。近年来微创全髋关节置换术报道较多[1,2],但其定义和标准并未取得一致意见。与本院从2002年起已经开展的双切口微创全髋置换术相比,OCM微创入路强调从肌肉间隙进入,手术更加直接、简便、易于控制,其独特的手术方式和特制器械更加符合微创手术的真正意义[3,4]。现将其近期疗效比较如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究共分两组,手术时间2006年1月至2007年9月,其中OCM组20例,双切口组21例。OCM组中男5例,女15例,年龄46~81岁,平均64.8岁。其中股骨头缺血坏死5例,骨性关节炎7例,股骨颈骨折8例。手术器械均采用LINK公司非骨水泥型假体和相应OCM微创器械。双切口组中男7例,女14例,年龄45~79岁,平均66.5岁。其中股骨头缺血坏死5例,骨性关节炎7例,股骨颈骨折9例。采用LINK公司假体。
1.2手术方法
1.2.1OCM入路微创全髋置换手术方法OCM入路微创全髋置换皮肤切口小,约6~8cm。LINK公司备有标准OCM微创手术器械,包括:①特制髋臼拉钩;②特殊带偏心距的小半圆髋臼锉;③带偏心距的髋臼假体定位器;④带偏心距的股骨髓腔锉。此外还需要;⑤特制手术床,后下方一半可拆卸;⑥准备消毒袋置于手术台侧,便于术中将小腿放入消毒袋中。
患者骨盆通过髂前上棘、耻骨联合和骶骨用固定挡板固定,保持垂直侧卧位。手术床后下方一半拆掉。屈髋25°30°,切口自大转子前缘向髂前上棘后延长,共6~8cm。切开后,潜行扩大阔筋膜张肌,显露臀中肌前间隙,经此间隙将臀中肌与阔筋膜张肌间分开,患髋极度外展外旋,显露臀小肌和关节囊并“门”字形切开。牵开关节囊,患肢继续外展外旋并后伸、屈膝关节,将小腿放入消毒袋,至于床下。用特制拉钩显露整个股骨颈。直接取头非常困难,故首先依截骨模板小转子上方1cm处截骨,然后股骨头下两段式截骨,先取颈,再取头。患肢复原至正常位置,髋臼前后缘分别放置髋臼拉钩,使用带偏心距的小半圆髋臼锉,由小到大磨制软骨下骨渗血,选择合适的假体,用带偏心距的髋臼假体定位器安放,保持外展45°,前倾15°。根据情况,使用或不使用螺钉固定。安放聚乙烯衬垫。
适当松解周围软组织,再次将患髋极度外旋、外展,后伸后再内收,屈曲膝关节,将小腿放入身后的消毒袋至于床下。用拉钩在大转子外侧推开臀中肌显露股骨髓腔,用带偏心距的股骨髓腔锉扩髓。特别注意臀中肌会影响髓腔锉的对线,同时需要将大转子外侧髓腔多刮出一些,避免造成假体放置不当,甚至穿出大转子下外侧骨皮质。经试模验证,选择合适股骨假体,复位后检查髋关节活动度及稳定性,常规缝合切口。置血浆引流管24h。术后1~5d后患肢不负重下地行走,10~12d出院。
1.2.2双切口微创全髋置换手术方法[5]患者仰卧位,在髋关节前方,平行股骨颈纵轴线外下段投影作一斜切口,经阔筋膜张肌和缝匠肌之间进入,暴露髋关节囊。“T”型切开关节囊,外旋,于小转子上方截骨,分块取出股骨头和颈。按常规步骤暴露髋臼,置入髋臼假体。患髋屈曲、内收、外旋,确定股骨干轴线,于大转子处作第二切口约3cm,逐层切开,暴露股骨髓腔,扩髓后放置股骨假体。余同上组。
1.3随访记录详细记录术中、术后的出血量,手术时间,术后开始下床活动的时间,患腿单足站立时间,弃拐时间和术后3个月Harris评分。两组之间比较采用两样本均数比较的t检验。
2结果
OCM入路微创全髋置换手术组,20例获6~29个月(平均12.7个月)随访,双切口微创全髋置换手术组21例获得6~30个月(平均14.4个月)随访。所有病例无1例发生术中骨折。术后每月随访一次,摄片复查,假体位置好,未见松动,随访结果见表1。
3讨论
随着微创技术的广泛应用和微创观念的深入人心,2000年后有关微创全髋关节置换技术的报道逐渐增多,也越来越获得骨科医生和广大患者的认同。尽管微创全髋关节置换相关报道较多,但微创技术不仅仅是外表看得见的小切口,更重要的是不切断肌肉,不损伤血管、神经;而且通过精确的定位,尽量减少软组织损伤。因此,真正意义上的微创全髋手术从肌肉间隙进入,不切断臀中肌和髋部外旋肌群,不损害神经,并且保留关节囊。其切口和深层分离是特殊而独特的,以双切口入路[4,7]和OCM入路为代表。
我院自2003年起开展双切口入路微创全髋关节置换术。近几年的临床实践表明:双切口入路微创全髋关节置换术前、后切口均是完全从肌间隙进入,保留关节囊,被认为是真正的微创技术。但是,前切口和经臀中肌的工作通道很容易损伤臀中肌与外展肌,以及旋股外侧动脉和股神经的分支。术后渗血较多,开始单腿站立时间与弃拐时间较OCM入路要长。此外,双切口技术要求高,术中需要C臂机定位,手术时间长。股骨颈截骨和髋臼杯的放置不能直视,很容易放置错误。学习曲线长,经验不足的医生早期是并发症的发生高峰期。
OCM是德国慕尼黑骨外科研究所的医生发明的一种前外侧髋关节微创手术入路,Roettinger等2003年开始推荐。它实际是改良的WalsonJones入路的一部分,LINK公司还配有与之配套的特殊工具,一经出现,迅速在世界上推广。该入路直接经臀中肌与阔筋膜张肌之间的间隙突破,间隙底就是臀小肌、关节囊和股骨颈。髋臼侧的操作相对简单,股骨假体安放通常较困难。尽管OCM入路技术要求高,但它从髋关节前外侧进入,不易引起后外侧入路常出现的并发症髋关节后脱位;同时,入路经过肌肉的间隙进入,不切断任何肌肉,避免常规前外侧入路对臀中肌等外展肌肉的影响。因此不仅有一般微创全髋关节置换术后切口短、创伤小、恢复快、疼痛少的优点,而且术后髋关节的稳定性好,肌肉损伤小,术后患肢活动有力,步态好。如本研究所提示的,术中、术后的出血量,和术后3个月Harris评分尽管没有显著性差异,但OCM组均优于双切口组。该入路无特殊恒定的血管、神经,经肌肉间隙的工作通道较双切口经臀中肉的通道创伤小,出血少。如本研究所示,微创全髋置换术OCM入路较双切口入路术后开始下床时间、患腿单足站立时间与弃拐时间明显缩短,并有显著性差异。同时,手术时间相对较短,易于学习,是目前采用最多的微创全髋入路。但是,微创全髋置换术OCM入路中、远期疗效如何,能否代替其他微创全髋入路,尚待进一步观察。
