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【摘要】 目的 探讨对行连续血液净化治疗的危急重患者实施护理干预的影响 方法 通过对280例次的连续血液净化治疗患者实施护理干预 结果 在治疗过程中，护理干预非常重要，所有接受连续血液净化治疗并实施了护理干预患者的各项治疗指标都较治疗前有改善。
【关键词】 连续性血液净化;危重患者;护理
The nursing interventionforcritical patients receiving continuous blood purification therapy JIANG Feng-yi, the 5th affiliated hospital of Sun Yat-sen University,Zhuhai, Guangdong,519000,China
【Abstract】 Objective To investigate the affection of nursing intervention for critical patients receiving continuous blood purification therapy. Methods 280 cases were implented nursing intervention. Conclusion In CBP therapy course, the nursing intervention is of great importance. All the patients who received continuous blood purification therapy and nursing intervention were getting better than before the therapy.
【Key words】 Continuous blood purification; Critical patients; Nursing intervention
连续性血液净化治疗（Continuous blood purification therapy,CBPT）技术包括所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式［1］。它不但应用在急慢性肾功能衰竭而且已广泛地被应用于非肾脏疾患,特别是在一些危重病如全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭综合征、多器官衰竭、心力衰竭、电解质紊乱、肝功能衰竭、药物毒物中毒、重症胰腺炎等。其优点为操作简单、血流动力学稳定、溶质清除率高、生物相容性好、副作用少，是20 世纪末开展的一种新的血液净化方法,在危重患者的临床应用中日益广泛,并成为急救医学的重要部分。CBPT过程中护理十分重要，护理干预技术水平直接影响治疗效果，现将有关经验进行总结，分析报告如下。
1 临床资料
选取我中心于2010年3月至2011年3月行连续血液净化治疗患者200例，共进行治疗280次，其中.严重水与电解质、酸碱失衡70例，多器官功能衰竭的80例，急性重症胰腺炎8例，急性肾损伤30例，慢性心功能不全内科药物治疗效果欠佳12例。男 120 例，女80例，年龄25～75岁，平均52岁，均为危重症患者。
2 治疗方法
所有患者均采用Seldinger技术行经股静脉或颈内静脉穿刺留置单针双腔血透用深静脉留置导管术建立临时血管通路。机器为德国费森尤斯公司MultiFiltrate床旁血滤机，血滤器为费森尤斯公司的AV600S,聚砜膜,面积1.4 m2>/sup>。血流量为150～200 ml/ min。置换液用南京军区总医院配方如下： 0.9%氯化钠3000 ml,5%葡萄糖170 ml,10%葡萄糖酸钙20 ml，10%氯化钾13 ml,25%硫酸镁3.2 ml，灭菌注射用水820 ml,浓度 Na+>/sup> 139 mmol/L，Cl->/sup>110 mmol/L,Ca2+ 1.5 mmol/L,Mg2+ 0.94 mmol/L,Glu->/sup>10.1 mmol/L,K2+4.0 mmol/L。具体根据患者血气分析，血生化结果，随时调整置换液配方。置换量3000～4000 ml/h，超滤率50～300 ml/h,治疗时间为12～48 h，大部分患者采用低分子肝素钙抗凝，有出血者倾向者采取无肝素透析。
3 结果
200例患者均采取连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗模式。所有患者有效纠正了水、电解质、酸碱失衡，清除炎性介质，透析前肌酐（568.34±157.73）mmol，尿素氮（29.50±10.50）mmol,行CVVH治疗12～48 h后均显著下降，肌酐（498.30±186.40）mmol，尿素氮（25.40±4.10）mmol。
4 护理干预
4.1 心理护理 患者病情危重,对机器及血液被引出体外而感到恐惧,对治疗缺乏信心及担心愈后，护士应多加安慰、解释、开导,及时向患者及家属详细介绍CRRT的目的、原理、方法及如何配合等,如积极暗示法，转移法，疏泄法，合理理由法,使患者消除顾虑,积极配合治疗。
4.2 熟练掌握人机对话 费森尤斯公司MultiFiltrate床旁血滤机为全英文界面，因此护理人员应该要有一定的英文水平，要经过厂家的统一规范培训，熟练掌握操作规程。在建立体外循环后应避免或尽量减少因操作不当引起的血泵暂停，经常血泵暂停是造成凝血的重要因素，必须尽快解决。要正确判断各种报警原因并及时解除。
4.3 液体平衡的管理 CBP 治疗时需使用大量置换液,如果液体配制不严格,容量平衡失控,则可导致严重的并发症。护士应严格按医嘱进行配制。大量的超滤液和置换液的输入可能造成液体和内环境的失衡,护士应准确评估单位时间内液体的出入量,准确设置置换液和超滤液速度。并密切监测血流动力学指标,准确记录每小时出入量,以维持血液循环稳定。
4.4 严密观察病情 监测患者神志，心率，血压，血氧饱和度，肢体活动及末梢循环情况。大部分患者治疗过程使用升压药，同时由于超滤导致血容量降低，血压下降，心率加快，所以刚开始治疗时应每10 min测血压，平稳后改为每半小时监测。根据患者血压、中心静脉压及水钠潴留情况调节超滤量,每小时记录各项参数。根据患者的不同情况定期复查电解质及血气，根据结果及时调整置换液配方。
4.5 密切监测机器各项参数，及时解除各项报警，见表1。
表1
4.6 中心静脉置管的护理 CBPT的血管通路常选中心静脉置管,为保持其通畅,需经常检查管路,防止受压、打折、扭曲、脱出。禁止在导管处输液。感染与血栓形成是导管最常见的并发症［2］。预防感染的发生是护理的关键，插管，封管以及CBP过程中严格无菌操作。操作前用紫外线消毒环境30 min,每日换药一次，换药时切口及缝线处严格消毒，注意观察插管口有无出血、红肿、分泌物。敷料一旦渗血或被污染,应立即更换。局部应用抗生素软膏能明显降低感染的发生率，必要时，可使用抗生素加入到封管液中。血栓形成导致血流量不足（3 d,应每隔2 d封管一次。
4.7 抗凝治疗的护理 抗凝是决定CBPT是否成功的一个主要问题, 抗凝剂用量大易导致出血并发症, 用量少易使滤器堵塞, 导致CBPT失败。根据患者不同出血情况分别采用无肝素、体外肝素，低分子肝素和普通肝素透析。危重患者由于机体各系统的反应均处于应激状态,故容易发生各种高危出血倾向和消耗性低凝。预防堵塞的方法包括①预冲完管路后，用25 mg肝素加入到500 ml生理盐水（NS）密闭循环透析器及管路10～30 min，开始引血时，放掉预冲液。有活动性出血患者应使用无肝素NS预冲管路。②定时用NS冲洗。如凝血时间为8～11 min,每15～20 min用NS 100～150 ml快速冲洗透析器。如凝血时间为12～15 min,每30～60 min用NS100～150 ml快速冲洗透析器。③治疗过程中尽量减少输血或输入脂肪乳剂，因两者均可增加凝血的风险［3］。密切观察循环管道血液以及动静脉壶壁颜色的变化、滤网有无血凝块,若血液颜色变暗,滤器出现黑色条纹,提示体外循环凝血。
5 总结
CBPT的操作过程对护理要求较高，在治疗过程中护理人员必须具备高度责任心、熟练、专业化的技术操作，治疗过程专人护理，严密观察，护理人员只有掌握专科技能，通过专业细致的护理干预技术才能保证CBPT顺利进行，预防并发症发生，提高治疗效果。科学的护理方法,是CBP治疗成功的关键。
参 考 文 献
［1］ 高秋霞.重症急性胰腺炎病人施用持续性血液净化治疗的临床观察和护理.临床医院实践,2010,（7）.
［2］ 李宓.血液透析并发症.西安.第四军医大学出版社，2007.
［3］ 周勤,王莉.连续血液净化无抗凝剂治疗危重患者的观察及护理.中华现代护理杂志,2008,14（12）.
