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【摘要】目的：探讨十二指肠损伤手术治疗后肠瘘的临床特征与治疗方法与效果。方法：对2006年1月至2010年12月我院收治的25例术后十二指肠损伤手术治疗后肠瘘进行回顾性临床观察。结果：本组患者主要临床症状为反复右上腹或剑突下疼痛，都符合相关化验检查结果，都采用保守基础治疗结合手术治疗方法。结果：经过治疗后，治疗有效率为80.0%，死亡率为8.0%，术后并发症发生率为32.0%，住院时间(21.5±7.5)天。结论：十二指肠损伤手术治疗后肠瘘的病理生理过程不同于常规外伤性或溃疡性十二指肠穿孔，应在采用基础保守治疗的基础上合理使用手术治疗方法，能有效提高治疗效果，降低并发症与死亡率，提高患者生存质量，值得推广应用。
【关键词】十二指肠损伤；肠瘘；外科手术；保守治疗；临床特征
肠瘘是十二指肠损伤手术治疗后临床常见并发症疾病病，其病情预后危重，病死率达20%左右，远高于其他损伤术后所致肠瘘的病死率[1]。因此术后及时发现与合理治疗十二指肠损伤手术治疗后肠瘘相当重要。我院2006年1月至2010年12月收治十二指肠损伤手术治疗后25例，采用保守治疗与手术治疗结合的方法，取得了很好的效果，现报告如下，
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组为2006年1月至2010年12月我院收治25例十二指肠损伤手术治疗后肠瘘患者。其中男10例，女15例，男女比为1：1.5。年龄最小32岁，最大86岁，平均59.5岁，多为老年人。病程2-35年，多为10年以上。主要临床症状为反复右上腹或剑突下疼痛。原始手术方法：十二指肠破裂单纯修补术12例，急性重症胰腺炎腹腔灌洗引流术5例，经十二指肠Oddis括约肌切开成形术5例，右肾十二指肠损伤手术治疗后肠瘘行十二指肠损伤手术治疗后肠瘘管切除术2例。
1.2 诊断情况及瘘口位置
本组25例病例在术后4-20天出现肠瘘。其中6例腹腔引流出的液体经过胆红素化验阳性，2例口服美蓝后有蓝染液体流出，16例腹部B超检查发现右上腹积液。所有病例结合瘘道造影或CT确诊为管状瘘。瘘口情况：瘘内单独位于十二指肠第一段12例，单独第二段6倒，单独第三段4例，第一、二段同时发生者3例。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守基础治疗
本组所有患者在肠瘘发生后均及时给予保守基础治疗，包括纠治电解质、水、酸碱紊乱，应用抗菌素预防感染，主要要根据脓液的培养和药敏选用有效抗菌素。同时采用肠外营养与肠内营养相结合给予营养支持，间断补充全赢、血浆和白蛋白纠治贫血和低蛋白血症。合并肾功能衰竭和肝功能衰竭给予了血液透析支持治疗。
1.3.2 手术治疗
由于本组多为危重患者，所有患者在保守基础治疗均在全身麻醉下行手术治疗，其中行十二指肠损伤手术治疗后肠瘘修补术12例，十二指肠损伤手术治疗后肠瘘修补结合T管引流术7例，十二指肠造瘘术4例，BillothⅡ式吻合术2例。
2 结果
经过基础与手术治疗后，25例患者中20例瘘口愈合，其中18例瘘自行愈合，2例在后期经用氰基丙烯酸酯封堵闭合瘘管治愈。其他5例中，3例好转后出院康复失访，2例多脏器功能衰竭死亡，治疗有效率为80.0%，死亡率为8.0%。术后发生并发症8例，发生率为32.0%，其中切口感染4例，十二指肠漏1例，经保守治疗治愈；肺感染2例，心律不齐1例，均经治疗好转。住院时间(21.5±7.5)天。
3 讨论
众所周知，十二指肠既接受胆汁、胰液等消化液，自身也分泌肠液，为此损伤手术治疗后容易发生并发症，十二指肠损伤手术治疗后肠瘘大多数就为手术并发症，死亡率高达20%左右[2]。十二指肠损伤手术治疗后肠瘘大多由慢性结石性胆囊炎所致，其它如十二指肠溃疡，胆囊癌及胆管支架等为少见原因。该病发病原因与胆石症，十二指肠疾病长期未能得到有效治疗有关[3]。炎症和局部压迫是十二指肠损伤手术治疗后肠瘘的病理基础。
一般来说，十二指肠损伤手术治疗后肠瘘病人腹部手术后出现右上腹或更大范围的腹膜炎体征观察到腹腔引流出胆染荤浊的液体，引流液胆红素化验阳性，口服美蓝后有蓝染液体自腹腔引流管流出，腹部影像检查可发现右上腹积液，此时应该注意到存在消化道瘘，采取针对消化道瘘的治疗措施进行临床处理[4]。本组患者都符合上述情况，为此我们认为有以下情况应考虑胆囊十二指肠损伤手术治疗后肠瘘的可能：(1) 影像检查示胆囊萎缩，胆管积气；(2)ERCP或MRCP提示胆囊与十二指肠间有异常通道与阴影，胃镜发现十二指肠球部有瘘口。
在治疗后，首先及时给予干预措施，减少液体丢失，营养支持，纠治水电解质失衡非常重要。一般来说，十二指肠损伤手术治疗后肠瘘发生后，含有大量消化酶、电解质和水分的液体漏出，不但损伤它所接触的组织，而且导致体内水分、电解质和蛋白质等营养成分的大量丢失，引起机体电解质、酸碱与水紊乱，营养不良，感染，器官损害。如果没有得到合理的治疗，将迅速导致死亡[5]。同时控制感染是另外一种有效的手段，更关键的是十二指肠损伤手术治疗后肠瘘发生后，必须确保通畅的腹腔引流，这是控制感染的先决条件。同时本组患者由于长期卧床、腹部不适等原因，易并发肺部感染[6]。在感染和器官原本存在器质病变的基础上也易诱发器官功能衰竭，器官功能衰竭常为致死的主要原因之一，本文2例死亡患者也都为器官功能衰竭。最近国外有研究报告1例术后十二指肠损伤手术治疗后肠瘘患者，在内镜下，给予基丙烯酸酯封堵瘘口获得成功。本组2例在手术后期经用氰基丙烯酸酯封堵闭合瘘管治愈，表明此方法值得探索。
十二指肠损伤手术治疗后肠瘘手术治疗的原则是切断瘘管、修补十二指肠[7]。国外有研究报道十二指肠损伤手术治疗后肠瘘可以经腹腔镜行胆囊十二指肠瘘切除术，安全可行有效[8]。对于腹腔镜手术不能解决的复杂十二指肠损伤手术治疗后肠瘘，需开腹手术，根据具体情况探查胆总管或行胆肠内引流术[9]。对于合并胆石性肠梗阻的患者，可以一期行肠管切开取石和胆肠瘘修补术等。由十二指肠壁水肿严重者，可在肠壁修补同时行十二指肠造瘘术，以防止十二指肠漏的出现。本组所有患者在保守基础治疗均在全身麻醉下行手术治疗，其中行十二指肠损伤手术治疗后肠瘘修补术12例，十二指肠损伤手术治疗后肠瘘修补结合T管引流术7例，十二指肠造瘘术4例，BillothⅡ式吻合术2例。
总之，十二指肠损伤手术治疗后肠瘘的病理生理过程不同于常规外伤性或溃疡性十二指肠穿孔，应在采用基础保守治疗的基础上合理使用手术治疗方法，能有效提高治疗效果，降低并发症与死亡率，提高患者生存质量，值得推广应用。
参考文献
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