【www.zhangdahai.com--个人对照检查材料】
1 病历摘要 患者男,56岁。以胸闷一周来院。体温36.5°,血压16/10 KPa,心电图(图略)示:心率68次/min,P�R 0.22 s,QRS 0.13 s,Ⅰ、avⅠ、V�5、V�6S波加宽为0.05 s。
V�1�V�3呈高R波,V�1、V2R波纯挫。V�1�V�3ST段明显下移达0.2�V,伴T波直立。Ⅱ、Ⅲ、avF呈现Q波,ST段弓背形抬高,T波倒置。V�7V�8有同样改变。心电图诊断:窦性心律,完全性右束支阻滞,急性下、后壁心梗伴Ⅱ°房室传导阻滞。心脏彩色多谱勒超声:后下壁节段心肌回声变薄、减弱、局部无动力,呈区域性低功能状态。提示:符合下、后壁心肌梗死。�
2 讨论
下壁合并后壁心梗常多见。但当心电图有完全性右束支阻滞改变时,使后壁心梗诊断变得复杂和困难。因为完全性右束支阻滞V�1导联常呈“rSR”型, 有时呈“M”型, QRS波群增宽。ST�T呈继发性改变。即T波方向与QRS波群终末部方向相反。而此患V�1�V2导联呈高R波。V�1�V2R波纯挫,ST段明显下移,伴T波直立。这种合并原发性ST�T改变,笔者首先考虑有合并后壁心梗的可能。所以加做V�7V�8,它们呈现Q波,ST段弓背形抬高,T波倒置。且经心脏彩色多谱勒超声证实。
下壁心梗易发生房室传导阻滞。这是由于供应下壁的冠状动脉为右冠状动脉,它又常分支供应房室结。右冠状动脉阻塞常引起这两个部位缺血、损伤或坏死。所以下壁心梗易合并房、室传导阻滞。我们以往阅读心电图时因为临床上常见下、后壁心梗同时发生,所以见到下壁心梗就常规加做V�7、V�8导联,不注重观察V�1�V�3导联高R波、ST段下移,T波直立。这往往是与后壁呈现的一种镜像反应。特别是后壁心梗合并完全性右束支阻滞时往往易被忽视。造成误诊,尤其是基层医院无心脏超声加以支持。我们希望通过此病例,加以强化,以防漏诊。�
