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【摘要】 目的 探讨数字减影全脑血管造影(DSA)在缺血性脑血管病诊断治疗中的临床应用价值及动脉溶栓的疗效、安全性。 方法分析我科2006~2008年198例缺血性脑血管病(脑梗死)患者临床症状及影像学资料,并对38例接受动脉溶栓治疗的患者进行全程观察和护理。 结果除4例剧烈躁动而终止动脉溶栓行常规药物治疗外,其余均采用动脉溶栓治疗获得成功疗效满意。 结论缺血性脑血管病患者行DSA检查可明确病因定位诊断,早期选择介入疗法治疗缺血性脑血管病操作简单,疗效好,并发症少。
【关键词】缺血性脑血管病;介入治疗;动脉溶栓;护理
近年来,随着人民生活水平的提高及全球人口老龄化,缺血性脑血管病发病率呈逐年上升趋势,急性脑梗死约占全部脑卒中的70%,是发病率、致残率和致死率都很高的一种常见病,以成为人类死亡的三大疾病之一。传统的治疗方法是以静脉溶栓药物治疗为主,用药时间长疗效慢致残率高给家庭和社会造成极大负担。近年来,随着医学影像诊断技术的不断发展,神经介入技术的日臻成熟和介入材料的不断改进,全脑血管造影及时间窗内动脉溶栓已成为治疗急性脑梗死最有前途最有希望的根本性治疗方法,治残率低近期疗效确切。我院神经内科自2006~2008年开展全脑血管造影及介入疗法以来成功地为38例发病6 h以内的急性脑梗死患者在DSA监控下采用动脉溶栓术取得满意疗效,现报告如下�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 本组病例为2006~2008年接受动脉溶栓治疗的急性脑梗死患者,男25例,女13例,年龄36~78岁平均55.*3岁。均符合中华神经医学会的脑梗死诊断标准[1],并经CT或MRI检查证实无出血病灶。临床症状主要为一侧肢体偏瘫,智能和语言障碍,36例肌力0~2级,2例昏迷,病程2~5 h,平均4.5 h。有高血压糖尿病病史16例,高血压病史14例,复发病例3例。�
1.2 方法 在DSA系统监控下,采用无菌技,在局麻下采用Seldinger技术穿刺,置动脉鞘用4~5F椎动脉导管先行全脑血管造影,了解血管栓塞及侧肢循环情况,超选择将导管插入闭塞动脉进行溶栓治疗,间断给药,尿激酶(Urokinase,UK),首次剂量为UK 10万U稀释于10 ml生理盐水中,10 min内快速推注。注药后行造影检查根据情况可从复注药10万u一般以1 ml/min速度推注直至达到血管再通或达到最大剂量不超过100万u。尿激酶平均用量60万u。溶栓时间不超过2 h。复查造影查看动脉显影情况良好,注意患者意识转清肢体运动良好,手术结束。复查头CT明确有无出血带患者返回病房。�
2 护理配合�
2.1 心理护理 动脉溶栓是我院新开展的诊疗项目,患者及家属对此了解不够,恐惧、焦虑、紧张是所有患者及家属最易出现的心理反应,也是心理护理中应重点解决的心理问题[2]护理人员应尽快了解患者临床资料,多与患者沟通,建立良好的医患关系,认真倾听患者及家属的陈述了解其心理反应,耐心细致的介绍介入疗法的优点、手术过程和适应证,介绍医护人员的医疗技术水平,术中可能出现的不良反应及防治措施,重点介绍手术成功的病例,它是一种创伤小、操作简单、恢复快、治疗效果好、并发症少的介入治疗方法,以取得患者及家属的信任及配合。�
2.2 术前准备 充分的术前准备是保证手术成功减少并发症的关键,入院后立即协助医生选择病例取得简明而可靠病史,分秒必争。急行头CT及有关化验、心电图检查,明确诊断,做碘过敏试验、术区备皮,通知导管室备好溶栓所需药品用物、导管、导丝和急救药品器械[3]。左上肢置静脉留置针,必要时留置导尿以防术中尿失禁和尿潴留,携病历护送患者至介入治疗室。�
2.3 术后护理 穿刺部位观察:因术中应用肝素和溶栓药物凝血时间延长,患者带动脉鞘返回病房,4 h拔鞘。鞘管留置血管内要防止扭曲、打折、污染。指导患者术肢平伸保护性制动,以防肢体弯曲导致动脉鞘损伤血管造成大出血,拔鞘后压迫止血15 min,加压包扎沙袋压迫5 h,术肢继续制动24 h。同时注意观察穿刺部位有无出血、血肿,术肢足背动脉波动和肢体末端温度,可与对测对比[4]。鼓励和帮助患者多饮水,必要时静脉补液,以利于造影剂尽快排出,护士应协助患者做好各项生活护理,定时帮助患者按摩受压部位,尽最大可能帮助患者减轻痛苦,使患者顺利度过术后危险期。�
2.4 预防感染 动脉溶栓是一种侵袭性介入治疗,术后常规给以抗生素预防感染,本组病例均给左氧氟沙星0.3 g,2次/d静点3 d,有发热或其他感染可延长用药时间。�
3 并发症及预防�
3.1 出血 溶栓后出血的发生率在0.3%~15.*6%,以颅内出血为多见,其主要原因是溶栓开始时间距脑梗死发生时间以6 h以上,绝大部分患者既往有高血压动脉硬化,预防主要是术前严格掌握动脉溶栓的适应证和禁忌证,尤其是时间窗的把握,有效控制血压,术中及术后严密监测生命体征的变化及患者的临床表现,与医生密切配合,以便发现问题及时解决。�
3.2 再灌注性脑水肿 致命的再灌注性脑水肿是动脉溶栓的潜在危险,有文献报导水肿程度与梗死面积和溶栓的时间密切相关,早期再灌注不仅不会加重脑水肿,反而可改善临床预后。介入性溶栓后常规给予甘露醇或甘油果糖等脱水治疗。必要时可配合脑保护剂马来酸桂哌奇特320 mg/d,或依达拉奉30 mg,2次/d静脉输入。�
3.3 其他 溶栓过程中,常会出现血栓溶解后存在血管狭窄,这些狭窄可能是血栓形成的主要原因,并可诱发血栓再次形成导致溶栓失败,本组病例中发现有二例患者存在血管狭窄,但未达到球囊支架置入指征,可给抗凝治疗,静点奥扎格雷纳80 mg,2次/d,10~14 d为一疗程,或常规口服阿司匹林300 mg/d,氯比格雷 75 mg/d,3个月后改为阿司匹林100 mg/d长期服用[5]。�
4 结果
除4例患者因剧烈躁动终止溶栓行保守治疗外,其余34例患者经溶栓后闭塞动脉开放,尿激酶用量20~80万u,临床症状改善,瘫痪侧肢体肌力恢复达4级,住院7~20 d康复出院。�
5 讨论
时间窗内动脉溶栓是用导管将溶栓药物直接注入病变所在大血管内,具有用药剂量小,副作用少,疗效快,致残率低等优点。但从接诊到明确诊断到进入导管室,必须分秒必争完善各类检查及谈话签字,严格把握发病时间在6~8 h以内,这与各科室的积极配合密不可分,但术中的密切配合和术后的精心护理也是保证手术成功减少术后并发症的关键。�
参 考 文 献 �
[1]贾建平,崔丽英,王伟.神经病学.人民卫生出版社,2008:175�183.�
[2] 郭新平.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤围手术期护理.中国民康医学,2007:18(15).�
[3] 邢志刚,陶恩祥.现代神经病学.广东高等教育出版社,2000:145�146.�
[4] 杨莘.神经疾病特色护理技术.科学技术出版社,2008,3;236�237.�
[5] 林永善,杨志英.颈总动脉注射尿激酶合剂治疗急性脑梗死.中国实用神经病学,2008,11(4):60�61.
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