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【摘要】目的：观察小剂量瑞芬太尼复合咪唑安定辅助局部麻醉行经皮穿刺椎体成形术的临床效果及不良反应。方法：经皮穿刺椎体成形术60例，随机分为两组，每组30例，A组为瑞芬太尼复合咪唑安定组，B组为哌替啶复合氟哌啶组。观察并记录两组术中动脉收缩压(SBP)、心率(HR)、指脉氧饱和度(SpO2)的变化、Remesay镇静评分、不良反应，术后随访对手术的记忆及对麻醉效果的评价。结果：A组术中SBP、HR较平稳，B组术中SBP、HR较术前升高明显，两组比较差异有显著性（P7分为重度疼痛，10分为剧痛。
1.4 统计分析：组间比较用t检验，组内比较用方差分析。
2 结果
2.1 一般情况比较：两组患者性别、年龄、体重以及术前SBP、HR、SpO2差异无统计学意义。
2.2 用药后循环呼吸的影响：见表1。
2.2 术中不良反应：术中A组有1例恶心，2例感觉呼吸费力，经减少瑞芬太尼剂量面罩辅助呼吸后好转，与B组比较差异无显著性（P＞0.05）。两组均无严重呼吸抑制、心率减慢、低血压及肌肉强直发生。
2.3 术中镇静程度，术后顺行性遗忘和麻醉效果：见表2。
3 讨论
经皮穿刺椎体成形术常采用局部麻醉，由于患者紧张、手术刺激强(尤其是经椎弓根穿刺椎体及注入骨水泥膨胀椎体时）局部麻醉效果不理想，患者常感到难以忍受的剧烈疼痛以致发生心率增快，血压升高等不良反应，常用哌替啶、氟哌啶合剂虽有一定的镇静、镇痛作用，但往往达不到满意的效果，术中的不愉快记忆使患者对手术麻醉满意度较低。然而，在缺乏术中脊髓功能监测情况下，要求患者术中保持清醒必要时配合手术医生活动肢体以保证手术安全减少并发症，故必须使用合适的辅助药物以达到清醒、镇静、镇痛。瑞芬太尼是一种新型短效μ阿片受体激动剂，代谢是被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解，不依赖于肝肾功能，也不受体重、性别、年龄的影响，具有起效迅速（1 min即达到血脑平衡）、作用时间短（消除半衰期3～10 min）、无蓄积、镇痛作用强、可控性强等优点[1]。咪唑安定作为局部麻醉的常用辅助药可产生镇静、松弛、遗忘作用，减少镇痛药的用量，并可提高局麻药的惊厥阈Servin等[2]的研究表明瑞芬太尼可以有效地为局部及区域麻醉提供镇痛辅助作用，输注速率为0.1 μg/（kg・min）为最合适，可为大于90%的患者提供满意的镇痛和舒适感，并保持足够的肺通气量，瑞芬太尼加用2 mg咪达唑仑以0.05～0.065 μg/（kg・min）输注，很少引起呼吸抑制，且患者能在术中正确地执行语言命令[3]，有利于术中配合手术和麻醉医生。
本观察中，A组术中MAP、HR的变化与B组相同时刻比差异有显著性，且具有较好的镇静、镇痛评分，说明小剂量瑞芬太尼复合2 mg咪唑安定具有良好的镇静、镇痛作用，可有效抑制应激时血压升高、心动过速等不良反应，有利于保持血流动力学的稳定。阿片类镇痛药可影响肺通气，引起二氧化碳蓄积，但低氧刺激具有保护作用，免于肺通气不足引起缺氧、窒息。苯二氮 类药物与阿片类药物具有协同作用，当二者联合应用时，剂量依赖性增加镇静、镇痛水平，同时会引起明显的呼吸抑制，低氧血症，甚至窒息，这与其剂量和给药速度密切相关。整个观察过程中，由于面罩吸氧、手术疼痛刺激及术中患者清醒配合深吸气情况下，小剂量瑞芬太尼复合2 mg咪唑安定未出现严重的呼吸抑制，无一例出现缺氧、窒息。虽然如此，在临床应用中，仍需要对镇静深度和呼吸进行严密监测和管理，并注意个体差异。
参考文献：
[1] 盛娅仪，徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用[J].中国新药与临床杂志，2001，20：142.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2003.500.
[3] Servin F，Desmonts JM，Watkins WD.Remifentanil as an analgesic ad-junct in local/regional anesthesia and in monitored anesthesia care[J].Anesth Analg，1999，89:28.
收稿日期：2008-04-10
