【www.zhangdahai.com--汇报材料】
【摘要】 目的 分析老年人股骨粗隆间骨折的治疗情况，评价不同治疗方法的疗效。方法 47例老年人股骨粗隆间骨折保守治疗6例。手术治疗41例，其中36例为DHS内固定治疗。结果 术后随访6～27个月，平均12．4个月。无感染及骨折不愈合发生，1例DHS内固定的患者出现螺纹钉穿出股骨头，2例出现髋内翻。髋关功能根据改良Harris式评分方法进行疗效评价。本组优：36例，良：7例，可：3例，差：1例。优良率91．49％。结论 手术治疗是老年人股骨粗隆间骨折的首选方法；DHS是较为理想的内固定方法。
【关键词】 老年；股骨粗隆间骨折；治疗
Freatment of treatment of intertrochanteric fracture of the femur in the elder
YAN An-liang，LI Sheng-min.Xin tai kang Hospital of Guiyang County,Hunan 400060,China
【Abstract】 Objective To explore retrospectively the treatment effects of intertrochanteric fractures of the femur in the elder using dif erent methods．Methods Forty seven cases with intertrochanteric fracture had been treated with different methods in the elder between June 2000 and January 2006．6 out of 47 cases were treated with conservative therapy the other．41 cases were operated on．36 out of 41 were performed with DHS internal fixation(Dynamic Hip Screw).Results There was not any infection and nonunion cases．Screw perforated the femoral head in 1 case of the DHS internal fixation．Coxa vara was found in 2 cases．The mean follow-up period was 12．4 months,ranging from 6 to 27 months.The outcomes of the treatment were graded the excellent,the good,the fair and the poor according to the standard of joint function of hip basing on the modified Harris scoring system.The excellent was 36,the good 7,the fair 3 and the poor 1.The rate of both the excellent and the good of the outcomes was 91．49％(43/47)out of the 47 cases.Conclusion Operation is the first selection for treating intertrochanteric fractures of the femur in elderly and the DHS is an ideal internal fixation method．
【Key words】 Elderly；Intcrtrochanteric fracture；Treatment
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，多数学者主张采用手术治疗。本研究对2000年6月至2006年1月60岁以上的老年人粗隆间骨折的患者47例，其中41例施行了手术治疗，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组47例患者。男23例，女24例；年龄60～82岁，平均76．2岁。受伤原因：跌伤34例，车祸伤7例，坠落伤6例。均为新鲜骨折，骨折类型按Boyd-Grifin分类法：I型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型13例，Ⅳ型21例。全部病例均合并有身体其他系统的疾病，其中有两个以上疾病并存者29例，包括有高血压病12例，糖尿病13例，冠心病18例，高心病15例，肺心病l0例，慢性支气管炎22例，肺气肿17例，心律失常26例。
1．2 治疗方法
1．2．1 保守治疗6例，其中皮牵引2例，骨牵引4例。
1．2．2 手术治疗41例。术前准备：行相关检查，全面评估患者身体状况，合并疾病先行处理，有感染灶者先治愈。糖尿病患者空腹血糖控制在8．0 mmol/L以下，血小板减少者予升血小板药物治疗并输新鲜血小板，使计数达8．0×10��10�/L以上。贫血患者药物治疗或输红细胞使Hb达100 g/L以上。术前3 d起预防性加用抗生素。手术开始前严格无菌条件下留置导尿。手术治疗病例中，其中动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定治疗36例，3枚加压空心螺纹钉内固定治疗4例，外支架固定治疗1例。手术治疗病例术后第2、3天开始股四头肌收缩锻炼，3~5 d后进行髋、膝关节的被动和主动活动。对稳定型骨折术后4～6周可扶拐下地活动，而骨质疏松严重、骨折粉碎分离较甚者应推迟负重时间，定期拍片复查，直至有骨折愈合征象方可扶拐行走。
2 结果
住院期间无死亡病例。保守治疗病例中有2例出现并发症，其中褥疮1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例。手术病例切口均1期愈合，无肺部感染及褥疮发生。住院时间保守治疗病例为29～93 d，平均为56 d；手术病例为10～34 d，平均19．5 d。1例DHS内固定患者术后2、3个月拍片复查见螺纹钉穿出股骨头，引起髋部疼痛、活动障碍，均再次手术取出滑动鹅头钉，改用多枚空心加压螺纹钉固定。随访45例，随访时间6～27个月，平均12．4个月。随访患者中有2例患者出院后死于内科疾病，余病例骨折经X线平片检查全部愈合，愈合时间为12～18周，平均14周。2例患者出现髋内翻，其中1例为保守治疗的患者(Ⅲ型1例)，另1例施行了DSH内固定的患者术后出现轻度髋内翻(Ⅳ型1例)。髋关功能根据改良Harris[2]式评分方法进行疗效评价：功能47分，疼痛45分，活动4分，僵硬4分。90~100分为优，89~90分为良，70~79分为可，70分以下为差。本组优：36例，良：7例，可：3例，差：1例。优良率91．49％。
3 讨论
老年人骨质较为疏松，骨质的强度减低，加上协调能力及反应性较差，故轻微的外力如跌倒、下肢突然外旋等即可导致粗隆间骨折。由于患者年龄较大，长时间的卧床可发生多种并发症如肺部感染、心血管系统的合并症、褥疮以及原有疾病的加重等，常为导致患者死亡的主要原因。保守治疗护理工作量大，较易发生髋内翻、下肢短缩及外旋畸形，长期牵引还可导致髋关节的功能障碍，有学者统计其死亡率较手术治疗为高。因此，目前多主张对老年人粗隆间骨折采用手术治疗[2-4]，除非患者有严重的心脑肺肾等重要脏器功能的失代偿而难以耐受任何手术。对老年患者的严重的粉碎性骨折又伴有严重的骨质疏松患者，术后需卧床较长时间，手术的意义也不大。本组6例保守治疗的患者中，4例为体质极差、原有严重的心肺疾病虽经治疗考虑仍难以承受麻醉及手术的风险；2例为患者及家属不同意施行手术。
股骨粗隆间骨折，从过去手术治疗使用的交叉克氏针、三翼钉到现在的动力髋、Grammer钉、Richards滑动加压螺钉板、Ender钉、AO/ASIFL角钢板的应用，对于骨折治疗均起到一定作用。手术治疗的目的是促使患者早期离床活动，减少并发症，降低死亡率[5-7]。高龄骨折患者有以下特点：调节和适应能力弱，抗病功能减退；伴随疾病较多，病情复杂而多变；对麻醉、手术损伤、出血等的耐受力较弱；疾病的恢复能力较差。因此，术前应对老年患者的健康情况作出一个全面的评估。针对患者的具体情况采取多学科协作进行相应处理，将其调整到能耐受手术的状况，这对降低手术的危险性及术后并发症十分重要。本组病例均合并有身体其他系统的疾病，术前准备，行相关检查，全面评估患者身体状况，合并疾病先行处理，有感染灶者先治愈。糖尿病患者空腹血糖控制在8．0 mmol/L以下，血小板减少者予升血小板药物治疗并输新鲜血小板，使计数达8．0×10��10�/L以上。贫血患者药物治疗或输红细胞使Hb达100 g/L以上。术前3 d起预防性加用抗生素。本组术后未出现严重的并发症，恢复顺利。动力髋螺钉(DHS)是目前临床上应用较为广泛的内固定方法之一。它设计合理，结构坚固，抗弯强度高，能达到早期活动患肢的目的，对稳定型粗隆间骨折的患者可促使其早期离床活动，避免了老年患者长期卧床而引起的各种并发症。另外，由于螺纹钉具有向尾部滑动的功能，可促使断端产生持续轴向嵌压，有利于骨折的愈合，因而适应于各种类型粗隆间骨折的治疗[6-8]。但手术损伤相对较大，需要有熟练的操作技术，若术中操作不当、钉的位置安放不良，则难以达到良好的固定效果，甚至发生股骨头的切割。本组有1例患者术后2、3个月复查X片出现螺纹钉穿出股骨头外，是由于存在有骨质疏松、过早负重活动的情况。术中骨折的复位与定位导针的安放十分重要。良好的复位是正确安放定位导针位置的前提，而导针位置是否偏差又直接影响到螺纹钉的安装。若反复进行钻孔势必引起钉道的扩大，影响固定效果。在循导针进行钉道扩孔之前，为防止头颈部的旋转可在导针的近端再击入1枚克氏针以固定之，做到1次钻孔成功，旋入螺纹钉。螺纹钉理想的位置应该是正位沿着股骨颈的中轴偏内下靠近股骨距进入股骨头的中心、顶尖距软骨下骨质约10 mm，侧位位于股骨颈的中轴。小粗隆骨折许多学者强调其复位固定的重要性[2-4]，因为小粗隆骨折移位后造成粗隆部后内侧骨皮质的缺损，失去支撑头颈部的作用，可进一步加重骨折的不稳定性，日后易发生内固定切割股骨头及髋内翻。同时由于骨折片的分离，局部较多骨痂生长影响髋关节的功能，故术中应尽量将移位的小粗隆复位，用1、2枚螺钉或钢丝捆扎固定。但如此操作需作较多的软组织剥离，增加了出血量，延长了手术时间，势必增加手术的危险性。由于老年人粗隆间骨折术后对其患肢的功能恢复要求不是很高，笔者认为应根据患者的具体情况而定，手术的安全性应放在首位，若患者体质虚弱则不必强求对小粗隆的复位和固定，以缩短手术时间。对骨折粉碎严重、未作小粗隆复位固定者应适当推迟患肢的负重时间。随访本组未进行小粗隆骨折固定的病例，大部分恢复良好，有1例出现轻度髋内翻，对患肢功能影响不大。不能耐受长时问手术的高龄患者可采用相对较为简便的多枚空心螺纹钉固定或外支架固定，其优点是损伤小、出血少、手术时间短。虽不及DHS那样稳定牢靠，但能减轻患肢疼痛，满足患者早期翻身、坐起的需要，便于护理，减少并发症的发生。
参考文献
1 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:Treatment by arthroplasty:an end result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg(Am),1969,51:737-741.
2 曹成福,刘明轩,周军杰,等.人工股骨头置换治疗老年粉碎性股骨粗隆间骨折的临床评价.上海医学,2004,5:326.
3 杨克强.DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折.中国冶金工业医学杂志,2005,22(2):157-158.
4 鄢宏,王大平,丁强,等.老年人股骨粗隆间骨折的治疗及分析.中国现代医学杂志,2005,15(4):591-594.
5 雷廷文，段佳忠，梁兵，等.3种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折150例临床比较.创伤外科杂志,2005,7(4):266-267.
6 尚保生,李永革,程延.人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折体会.陕西中医学院学报,2005,28(3):33-35.
7 刘新仁,张俭,吕龙飞,等.人工股骨头置换在老年股骨粗隆间粉碎性骨折治疗中的应用.伤残医学杂志,2005,13(2):31-32.
8 于洪伟.动力髋螺钉系统治疗股骨粗隆间骨折.中国厂矿医学,2005,18(3):243-244.
