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【摘要】视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是选择性损害视神经和脊髓的自身免疫性脱髓鞘疾病,临床症状以视力下降和肢体瘫痪为主,本文主要就视神经脊髓炎西医治疗进行有意探讨。
【关键词】视神经脊髓炎;西医治疗;NMO
【中图分类号】R651.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-099-1
目前认为NMO是某些病因引起针对水通道蛋白-4产生特异性自身抗体NMO―IgG的离子通道性自身免疫性疾病,其西医治疗方案主要如下。
1常规治疗
目前广泛认可的NMO常规治疗包括急性期的激素冲击治疗或免疫球蛋白冲击治疗,或血浆置换(plasma exchange,PE)疗法。缓解期以小剂量激素配合硫唑嘌呤口服维持。尽管认为IFN-β是治疗多发性硬化(multiple sclerosis,MS)的有效药物,但是它对于NMO患者或合并有严重视神经和脊髓病变的MS(疑似NMO)患者有使复发次数增多的危险。Watanabe S等通过随机交叉试验证实,用低剂量20mg/d甲强龙维持治疗可使患者年复发率从平均1.48次/年降至0.49次/年。有研究人员回顾分析了7例用IFN-β治疗和19例用免疫抑制剂(包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤)治疗的患者,发现免疫抑制剂治疗患者生存期明显长于IFN-β治疗组,复发次数明显减少,因复发所导致的残疾时间明显短于IFN-β治疗组,提示免疫抑制剂在治疗NMO方面疗效优于IFN-β。
研究人员用丙种球蛋白0.4g/(kg・d)每月1次间断冲击治疗1例40岁的NMO患者,令其在冲击治疗的4年间不再复发。而IVIG前的8年间,患者先后接受β一干扰素、硫唑嘌呤、甲强龙冲击等治疗,仍复发了5次。研究者认为每月1次的IVIG对NMO患者复发有明显的保护作用,该作用可能通过调节体液免疫,中和AQP4抗体实现,并推荐长节段脊髓病灶(>3个节段)者或AQP4抗体阳性、对激素冲击治疗和免疫抑制剂反应欠佳者,可选用间歇性丙种球蛋白冲击治疗。
2PE疗法
Watanabe S等用PE治疗出现下丘脑病灶的NMO患者,每次置换2L血浆,治疗4次,显著改善了患者视力,并消除了下丘脑病灶所致的低钠血症,MRI显示的下丘脑和脊髓病灶亦明显缩小,通过对6例血浆AQP4抗体阳性的NMO患者行PE治疗(每次置换2～3L,治疗5次),其中3例在治疗1～2次后症状有明显改善,1例轻微改善,另外2例对治疗无反应。治疗反应的差异性目前尚无法解释,可能与机体体液免疫紊乱的状态有关。Nozaki I等用PE、淋巴细胞去除法治疗1例27岁爆发型NM0女性患者,在连续2次激素冲击治疗再加上丙种球蛋白冲击治疗无效后,用“COBE Spectra”血浆置换仪(GAMBRO,USA)治疗共11次,每次置换7―8L血液,每次约去除(3～4)×109个淋巴细胞。患者在首次治疗后视力即由失明恢复至可辨认指数,疗程结束后患者视力基本恢复正常,肌力恢复至4―5级,感觉亦恢复正常。有研究者用PE、淋巴细胞去除法治疗1例血浆AQP4抗体阴性、脑脊液中淋巴细胞高达216×106/L的21岁女性NMO患者。该患者颈髓MRI提示长节段的高信号病灶,有视力下降和脊髓损害的症状,符合NMO诊断标准。患者在接受激素冲击治疗及传统PE无效后,使用“COBE Spectra”血浆置换仪(GAMBRO,USA)置换了5L血液,去除了250ml含有浓缩淋巴细胞的血浆。治疗后症状显著改善,MRI病灶也基本消失。但该研究未与疗效相近的免疫球蛋白冲击治疗进行对比,而且所报道病例仅一例,亦并非AQP4抗体阳性患者,其实际疗效及安全性有待进一步评估。
3利普昔单抗
利普昔单抗能选择性地与CD20分子结合,去除体内B细胞,减少NMO的复发次数。M.Capobianco M等用利普昔单抗治疗2例NMO患者,1例30岁的女性患者经治疗后再次复发,血中CD19+前B细胞重新出现;另1例经治疗后仅有一次轻微复发(无症状,仅在MRI上发现新出现的病灶),血液中CD19+前B细胞一直未出现。不同患者对该药反应不同的原因尚未明确。Anu Jacob等用利普昔单抗治疗25例NMO患者,随访19个月后发现患者复发率由治疗前平均1.7次/年下降至0次/年,其中20例患者EDSS评分明显改善;但有2例患者在随访期间死亡,1例因脑干部位的病灶复发,另一名死于可疑的败血症。有20%的患者在治疗期间出现过感染。尽管出现了不良反应,但研究者们还是认为应用利普昔单抗治疗NMO患者能获益,不过有待更多的随机对照试验评估该药的疗效及安全性。
4其它疗法
Falcini F等用霉酚酸酯治疗1例9岁NMO患者。该药通过抑制次黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶从而选择性抑制T、B淋巴细胞的增殖和功能。该患者在激素冲击及硫唑嘌呤治疗后仍有多次严重的复发,几乎失明,用霉酚酸酯治疗了2年后,视力和视界恢复接近正常,MRI上所示的视神经和脊髓病灶明显缩小。有研究人员用盐酸米托蒽醌治疗5例复发型NMO患者2年,仅有2例患者各经历一次复发。该药通过抑制核酸合成诱导免疫细胞凋亡。4例患者的EDSS评分明显改善,MRI病灶明显缩小;长时间治疗下,患者EDSS评分一直维持在1.0～3.0水平,未见明显的进展恶化。除1例患者出现可逆性的心输出量减小外,其余患者未见明显的不良反应。
参考文献
[1] Watanabe S,Misu T,Miyazawa I,et a1.LoW―dose eorticosteroids reduce relapses in neuromyelitis optica[J].Muh Scler,2007.
