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文章编号：1009-5519（2008）09-1356-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 肝内胆管结石，在我国相当常见，病情复杂，往往是结石、胆管狭窄、肝实质病变三者共存并互相影响，是临床治疗的难点之一。我院自2001年4月~2006年6月共收治肝内外胆管结石患者103例，其中26例行左肝叶切除手术治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组26例，男7例，女19例；年龄43～72岁，平均52.3岁。病程1月～20年，均有胆管炎反复发作史，表现为肝区疼痛、寒战、发热，其中18例出现不同程度黄疸，11例有多次胆道手术史。左肝内胆管结石26例，同时合并肝外胆管结石21例、合并胆囊结石14例、伴有左肝管狭窄9例、伴肝门部胆管狭窄1例。均经B超、CT、MRI、MRCP及手术证实。
1.2 治疗方法：左外叶切除+胆总管探查取石引流术6例，占23%，左外叶切除+胆囊切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术3例，占11.5%，左半肝切除+胆总管探查取石引流术11例，占42.3%，左半肝切除+胆囊切除+胆管空肠Roux-en-Y吻合术2例，占7.7%，左半肝切除+胆囊切除+狭窄胆管切开成形+胆管空肠Roux-en-Y吻合术1例，占4%，不规则左半肝切除+胆总管探查取石引流+胆囊切除术3例，占11.5%。
2 结果
本组病例手术均实施顺利，无术中、术后大出血，无手术死亡。术后并发症为切口脂肪液化3例，切口感染1例，膈下感染1例，肺部感染1例，胆瘘2例，均保守治愈。术后经T管造影，B超证实有肝内胆管结石残留4例（右肝内胆管残余结石1例），结石残留率约15.4%，术后纤维胆道镜取石1~3次后痊愈。21例随访半年至4年，仅1例偶有右上腹部隐痛。
3 讨论
3.1 治疗原则及适应证：肝胆管结石患者常伴有肝内胆管狭窄，狭窄段以上胆管的扩张，肝段的纤维化或萎缩，少数病程长的患者甚至发生胆管癌；肝胆管结石的治疗目前虽无固定的模式，但许多资料证明单纯的经肝外胆管切口取石，放置T管引流及各种胆肠吻合内引流等术式往往很难取得满意的疗效，常有较高的结石残留率、复发率和再手术率。自1957年黄志强教授首先提出用肝叶切除治肝内胆管结石以来，其临床应用已日趋广泛并取得了优良的疗效；也提出肝内外胆管结石的外科治疗基本原则如下：去除病灶、取净结石、解除狭窄、引流通畅和防止胆道感染[1]。肝内胆管结石是良性病变，长期肝内胆管结石并胆管梗阻，患者易发生反复肝内感染，最终导致相应肝叶或肝段萎缩或肝硬化，行肝切除的目的是为了取净结石和去除有严重病理改变的肝胆管和肝组织。因此我们认为，左肝叶切除术的适应证是：⑴左肝明显纤维化、萎缩者；⑵左肝内胆管结石并发肝脓肿或左肝管大出血；⑶左肝内胆管多发结石合并该段胆管狭窄或囊状扩张，结石难以取净，狭窄难以纠正者或肝胆管瘘；⑷狭窄可以解除，但近端胆管明显扩张，不能排除肝胆管囊肿；⑸患者一般情况良好，心肺肝肾功能基本正常，凝血功能正常，估计能耐受手术者；⑹Caroli病合并左肝内胆管结石；⑺并发肝内胆管癌或癌变可疑。
3.2 左肝叶切除优点：⑴左肝叶切除操作简便，既切除病变，又对肝组织损伤小；⑵本术式切除了左肝慢性纤维化炎症病灶，减少胆管癌发生的机会[2]；⑶左肝叶切除术有利于左肝管及肝门胆管狭窄整形，为胆肠吻合提供便利；⑷肝叶或肝段切除能够集中切除病灶，并同时解决胆管结石和胆管狭窄，是治疗肝内胆管结石的重要手段[3]；⑸降低结石残留，术后症状再发率和再手术率都是最低的。
3.3 术后并发症的防治：肝切除术后并发症发生率约为20.4%，主要以胆瘘和膈下感染多见[4]，其他并发症主要有腹腔内出血、切口感染、肺部感染、结石残留、胸腔积液和腹水等。为预防和减少肝切除术后并发症，我们认为应做到以下几点：⑴积极术前准备，术前、术后常规应用抗生素控制感染，营养支持纠正贫血、低蛋白血症，保肝纠正凝血功能障碍；⑵术中合理妥善处理断面、血管及胆管，止血确切可靠；避免大块钳夹或缝扎关闭，左半肝切除时可用大网膜覆盖肝断面，左外叶切除时用肝镰状韧带缝包肝断面；⑶术中减少腹腔污染，常规用抗生素盐水反复冲洗腹腔；⑷术后充分引流，包括肝下及肝断面置双管引流及胆管T型管引流；⑸术中B超、胆管造影、胆道镜使用可减少残余结石发生。通过以上措施，可明显减少并发症的发生。
3.4 残余结石及其处理：国内报道，肝内胆管结石残石率平均为30.4%，近年已降至5.0%～19.5%[5]；本组共发生结石残留4例（占15.4%）。作者体会降低残石率的关键在于：⑴广泛肝内胆管结石、肝纤维化时，应选择适当的肝切除范围；⑵直视下耐心、仔细、反复取尽结石，解除胆道狭窄；⑶切忌在肝内结石未清除、狭窄未纠正时盲目行胆肠内引流术；⑷应用胆道镜辅助取石；⑸术中可借助B超指导取石与切肝范围；⑹留置外引流，以备术后造影和胆道镜取石之需。
总之，肝叶切除是在肝内胆管结石的治疗过程中总结出来的一种有效方法，左肝切除是治疗肝内胆管结石最好的方法，术后残石率低和远期效果最好。它使许多患者获得了以前未能获得的良好效果。当然，由于肝内胆管结石的复杂性，目前单独使用任何一种治疗手段都不可能使所有患者取得满意疗效[6]；故不应忽视肝切除手术外的其他方法[7]，如术后消炎利胆药物治疗、术中术后胆道镜取石、体外碎石、中医中药，甚至心理等治疗，才能达到治疗肝内外胆管结石的最佳效果。
参考文献：
[1] 黄志强.肝内胆管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2001，8（2）：65.
[2] 王和鑫，梁志鹏，张宏武，等.肝内1~3级胆管切开整形肝肠吻合治疗肝内胆管结石[J].岭南现代临床外科，2002，2（2）：6.
[3] 赖佳明，梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题[J].肝胆外科杂志，2004，12（4）：245.
[4] 陈保华，高 毅，王友顺.肝胆管结石外科诊治的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2002，4（8）：210.
[5] 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状和对策[J].中国实用外科杂志，2000，20（9）：515.
[6] 李东华，陈孝平.肝内胆管结石的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2003，12（8）：622.
[7] 李 军，王学志，张 辉，等.多种治疗方法在肝内胆管结石中的联合应用[J].中国普通外科杂志，2004，13（2）：133.
收稿日期：2008-02-05
