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[中图分类号]R657.42 [文献标识码]B [文章编号]1672―4208(2010)22―0013―02 胆管结石是肝胆外科的一种常见疾病。在外科治疗中,胆管结石术后残余结石是导致病情复发和再手术的主要原因川。电子胆道镜在诊断和治疗方面有很多优点,特别在肝内胆管结石治疗方面尤为突出,虽然它目前还不能完全取代手术方法,随着电子胆道镜的普及应用,定能进一步提高胆道疾病的诊断和治疗以及教学科研水平。
1 方法
1.1 腹腔镜联合胆道镜胆管取石术 有15%-18%的胆囊结石患者常常合并有胆总管结石,选择合适患者开展腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石手术对单纯胆管结石或胆囊结石合并胆总管结石者,若胆管直径>10 mm,我院采取腹腔镜联合胆道镜取石。腹腔镜下胆管探查人径有两种,一是经胆囊管途径,二是直接切开胆管探查,对有胆总管探查相对指征的患者,在胆囊切除后,经胆囊管作术中造影,使胆道阴性探查率明显降低。(1)经胆囊管途径的优点是术后不须放T管。常规腹腔镜胆囊切除后,牵引胆囊管,用胆道扩张器将胆囊管近端逐渐扩张至直径6-7 mm左右,经胆囊管将胆道镜插入胆总管,运用纤维胆道镜经胆囊管途径作胆道镜检查和取石。(2)暴露胆总管。胆管切开刀切开胆总管10 mm,再根据结石大小适当扩大,先用生理盐水冲洗胆道,大部分结石都能冲出胆管,再行胆道镜探查,先探查胆管近端,取出结石,再探查远端,了解有无残余结石。放置叮”管。笔者认为采用总胆管切口一期缝合,不放置“T”管。出现胆瘘、胆道狭窄等严重并发症,有待进一步探索。放置“T管。防止有残留结石,为二期取石留下通道。
1.2 开腹应用胆道镜 采用开腹手术。有胆囊结石者先行胆囊切除,小于6 mm结石:牵引胆囊管,用胆道扩张器将胆囊管近端逐渐扩张至直径6-7 mm左右,经胆囊管将胆道镜插入胆总管,运用纤维胆道镜经胆囊管途径作胆道镜检查和取石。按常规结扎胆囊管,无需放置T管。大于6 mm结石:切开探查胆总管,取石钳探查取出肝内外胆管部分结石,应用胆道镜探查并取出遗留结石。对较细的胆管,不能进入者,应用细取石钳和配合胆道冲洗,取出结石和絮状物,远端探查乳头Oddi’s括约肌,了解有无结石、狭窄或肿瘤。胆道镜如不进入十二指肠内,可用5 mm胆道探子,表示无狭窄,放置“T”管引流,一般不一期缝合。
1.3 术后“T”管窦道取石 对“T”管引流术后,经“T”管造影检查发现结石者,应用胆道镜经叮”窦道管取石。取石时间一般在术后6-8周进行,根据患者年龄、体质情况保证窦道完全形成。建立静脉输液通道后,拔出“T”管,不需要麻醉。经窦道口放置胆道镜至胆管内。依次探查胆总管、左右肝管及其分支、胆管远端。用胆道镜网蓝取出残留结石。探查确认无结石残留后,观察十二指肠乳头有无狭窄,尽量能让胆道镜通过十二指肠乳头进入十二指肠。放置引流管于窦道内。术后3 d后窦道造影,若有有结石残留,继续尿管引流,7 d后再次经窦道取石,术后再次窦道造影复查,无结石残留,拔出引流管,闭合窦道。
2 讨论
2.1 术中运用胆道镜能提高诊断水平 胆囊结石患者可同时存在胆总管结石,临床上可以没有胆管炎或胆道梗阻表现。B超、CT等检查均有局限性,因此术前部分患者胆总管结石没能发现,故术中胆道镜检查就显得尤为重要。术中胆道镜检查可发现伴有胆总管结石或胆管炎。胆道镜下炎症表现为镜检时粘膜充血或出血,胆汁浑浊及含脓性絮状物,胆管炎早期,在尚未出现临床表现时,胆道镜检查已经能发现其病理改变。
2.2 用胆道镜取石能极大地降低残石率 常规作胆总管探查取石术残石率很高,尤其是伴有肝内胆管结石的残石率高,在取石过程中反复使用胆道镜,以指导取石过程,终将结石全部取尽。嵌顿于Oddi’s括约肌处的结石,网篮取石很困难,通常用胆道镜直接将结石推人十二指肠。
2.3 胆道镜经胆囊管探查胆道系统的优越性 据报道,胆总管探查阴性结果平均为30%-50%。为尽量减少阴性探查,笔者认为在有条件的病例中尽可能采用经胆囊管途径作胆道镜检查。从胆囊管取石的病例。胆总管内不置引流管,常规结扎胆�管,患者术后7 d出院。术中胆道镜检查不仅能提高诊断水平,减少漏诊,而且能在直视下取石,大大降低残石率,减轻器械取石时对胆道的损伤。同时,减少患者的痛苦,降低住院天数和经费,宜予以推进。
2.4 开展腹腔镜胆道探查(laparoseopic common bile duct exploration,LCDE) 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic choIeeysteetomy,LC)已成为胆囊切除的标准术式。而LCDE的开展较LC困难,它结合了腹腔镜的微创优势和胆道镜应用的直视优势,要求术者必须具备丰富的LC手术经验和娴熟的内镜缝合技术。LCDE手术要求高,必须在熟练掌握LC基础上开展。术中胆道镜取石要求动作轻柔、精细,既要防止胆总管撕裂。胆道镜一时难以取出的嵌顿结石应中转开放手术或安置T管,待术后行胆道镜取石。LCDE后部分患者存在不同程度的胆漏原因有:胆道镜反复取石刺激Oddi’s括约肌,使其术后痉挛或充血水肿,胆道压力增高:腹腔镜下胆道缝合严密程度还达不到开腹手术水乎,术中反复刺激Oddi’s括约肌并引起充血水肿征象,手术后出现胆瘘可能性较大,术后保持腹腔引流管引流通畅至关重要,引流量减少后可逐步向外退出引流管,腹腔镜联合胆道镜胆道探查术是一项安全、有效治疗胆总管结石的微创方法,具有痛苦小、恢复快、住院时间短等优点,体现了微创外科的优越性,可以替代部分开腹胆总管探查术。随着操作技术的进一步提高。腹腔镜胆总管探查术必将得到不断完善和发展。严格掌握适应证,术者密切配合。精细操作可保证手术安全、顺利。术中如发现结石嵌顿于Oddi’s括约肌难以松动或其他胆道镜难以处理的复杂情况,则应及时中转开腹处理,它不仅具有直视的优点,还可以取活体组织做最后的诊断。在胆道疾病诊断和治疗方面的应用日益广泛和重要,不仅被应用于手术中和手术后,而且近年来纤维胆道镜和腹腔镜技术被联合应用于肝胆管结石的微创治疗中。
2.5 纤维胆道镜的应用对胆道肿瘤的诊断和治疗也有重要作用 可确定肿瘤的性质、部位和范围,对手术方法的选择起到重要的指导作用,纤维胆道镜提高了诊断的准确性,对于慢性括约肌炎或狭窄者,可通过胆道镜头或插入气囊导管进行扩张治疗,避免了结石的再发和再手术。尽管B超,ER―CP、CT、MR等影像学检查对胆道疾病的诊断起到关键作用,有一部分患者仍难以确定病变的部位和性质,往往需要剖腹探查,就是在探查中,位于胆总管末端或肝内胆管的病变也难以发现,就是胆管的狭窄,增生和溃疡等改变也难以确定其良恶性,甚至在手术后也未能明确诊断。对可疑病变取活检,从而弥补其他检查,可提高胆道疾病诊断正确率。
