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【摘要】 目的 探讨急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗临床分析。方法 回顾56例采取手术治疗AOSC患者的临床资料。结果 术后并发切口感染2例,胆汁漏5例,多脏器功能衰竭9例,死亡4例。死亡原因多器官衰竭及脓毒血症,其余52例均痊愈,住院10～30 d,平均18 d。结论 急性梗阻性化脓性胆管炎是一种严重的胆道感染性疾病,临床并发症多,死亡率高。在临床治疗中应重视早期诊断,积极抗休克,抗生素应用,及早手术治疗,选择正确的手术方式,可以明显的降低死亡率,促进疾病的康复。�
【关键词】
急性梗阻性化脓性胆管炎;手术治疗
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急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructivesappurative-cholangitis,AOSC)是外科常见的胆道感染性疾病。具有发病急骤、病情凶险、易并发中毒性休克和多脏器功能衰竭的特点。如不进行及时恰当的处理,可危及患者生命。现将我院外科2005~2009年手术治疗56例报告如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 本组56例,男25例,女30例,年龄15~76岁。56例除有夏科氏五联症外,还不同程度地合并其他脏器损害。腹痛36例,T>39℃34例,WBC>20×10�9/L30例,休克20例,神经系症状18例,合并肝功能损害34例,肾功能损害24例,坏死性胰腺炎2例。�
1.2 临床表现 均有不同程度腹部胀痛、黄疸、畏寒、发热,其中体温>39℃者42例,多数有恶心、呕吐。合并休克33例,有意识障碍者12例,少尿或无尿12例,血白细胞计数>20×10�9/L者50例,并有核左移,血清胆红素均升高。实验室检查:血WBC>20×10�9/ml者25例;血培养阳性10例。�
1.3 诊断标准 根据AOSC分级诊断标准,AOSC按病情轻重序贯分为4级:Ⅰ级,单纯AOSC,病变局限,以毒血症为主,不伴休克;Ⅱ级,伴感染性休克,败血症及脓毒败血症发生率增多;Ⅲ级,伴胆源性肝脓肿,并有顽固性败血症、脓毒败血症或休克,内环境紊乱且难于矫正;Ⅳ级,严重感染,有多器官衰竭。本组Ⅰ级20例,Ⅱ级28例,Ⅲ级4例,Ⅳ级4例。�
1.4 方法 术前开放静脉点滴抗菌素,解痉药,止血药。高热者加用皮质激素,纠正水电解质平衡和休克,保护受损脏器的功能。开腹后先暴露胆总管,取出梗阻的结石或蛔虫,其他原因引起的梗阻也先减压后用灭滴灵冲洗胆道,视术中患者的心肺功能情况决定术式。手术的原则是解除梗阻,充分引流胆道。对于休克患者则使用升压药维持血压。�
1.5 术后处理 术后保持引流管通畅,用灭滴灵或500 ml生理盐水加庆大霉素8万U经T形管冲洗,促使毒素尽快排除,黄疸消退,使受损脏器尽快得到恢复。�
2 结果�
术后并发切口感染2例,胆汁漏5例,多脏器功能衰竭9例,死亡4例。死亡原因多器官衰竭及脓毒血症,其余52例均痊愈。�
3 讨论�
3.1 病理 急性化脓性胆管炎病理基础是胆道梗阻、胆道高压合并细菌感染,当各种原因引起胆总管发生阻塞时,引起胆汁排泄障碍,胆汁长时间瘀滞,导致胆管内压力增高,黏膜表面细胞变性坏死,病原菌开始繁殖,故发生胆总管内化脓性感染;胆汁中大量的细菌和毒素通过肝胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流中,出现胆源性败血症(BOS)产生全身性炎症反应和中毒症状,从而并发败血症和中毒性休克,最终导致多脏器功能衰竭甚至死亡。�
3.2 临床特点 起病急,病情发展快,易发生中毒性休克;多有反复胆道感染病史;就诊时间较晚;并发症多,易掩盖和混淆本病的临床表现;易发生肾功能衰竭等多器官衰竭。�
3.3 抗休克治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎是严重的胆道感染疾病,积极进行早期的抗休克治疗,力求休克能够在短时间内改善,为手术创造良好条件,能提高治疗效果。在抗休克的同时,大剂量联合应用抗生素显得非常重要。有针对性调整抗生素可在获得血或胆汁细菌培养及药敏试验结果后进行,及时胆道引流减压解除梗阻是降低死亡率的关键。�
3.4 手术方式 有剧烈上腹疼痛、高热寒战、黄疸Chac-cot三联征出现,诊断已十分明确,即应积极给予补液、抗感染、纠正水电解质、酸碱平衡紊乱的同时,尽早采取手术治疗;手术方式应以快速、有效、简便为原则。对术中情况良好,胆管扩张明显,且感染中毒症状较轻者可选用胆肠吻合引流术,也可进行术中胆道造影;胆管下段肿瘤,采用胆道减压引流,避免过分探查,术后加强治疗,争取Ⅱ期手术。�
3.5 预后 影响本病的预后之因素是多方面的,其主要与病程的长短、年龄的大小、原有潜在的肝脏病变状况、休克的早晚和轻重,以及有无并发症如MODS、MOF或DIC等情况有密切关系。根据有关经验和临床观察,轻度的AFC者经积极合理的治疗,其预后尚好,一般很少有死亡;中度者则因病情较为严重,其病死率约为10%～20%;而重度则病死率可高达25%～36%以上。但有不少的报道认为采用ENBD和EST治疗AFC可使其病死率从32%降至10%。�
综上所述,造成老年患者死亡的原因是感染性休克及多器官功能衰竭。另外,患者就诊过迟、延误诊断、术前准备不充分、贻误手术时机是造成该病死亡的间接原因。�
参 考 文 献�
[1] 黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗.中国普通外科杂志,2000,9 (2):146.�
[2] 王建.肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断与治疗体会.中华普通外科杂志, 2000,16 (3):39.�
[3] 李廷坚.老年人急性急性化脓性胆管炎38例临床分析.中国基层医药, 2004, 1 (11):38.
