【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
粘连性肠梗阻临床比较多见,其发生率占各类肠梗阻的20%~40%[1],早期大多属于单纯性梗阻,若治疗不当可发展为绞窄性肠梗阻,但临床上难以判断其病理演变过程,因而其手术时机的选择存在较大差异,处理不当可造成严重后果。我院自2003年5月至2008年5月共收治肠梗阻546例,其中粘连性肠梗阻223例,现就手术时机的选择进行分析。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料
本组223例中,男125例,女98例,年龄6~79岁,平均41.5岁,有腹部手术史163例(73.1%),手术治疗104例(46.6%),其中4例肠梗阻发生在腹部手术后1周内。术中发现肠管绞窄坏死21例,其中13例入院时即诊断为绞窄性肠梗阻,余8例入院时以不全性粘连性肠梗阻先行非手术治疗,失败后改手术治疗。�
1.2 治疗方法�
1.2.1 非手术治疗的方法 ①一般治疗:禁食、补液、胃肠减压、纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱;②润肠通便,促进消化道梗阻解除:应用液体石蜡50 ml/次,1次/d或复方大承气汤100 ml/次,2次/d,疗程不超过3 d;③减轻腹胀的措施:应用生长抑素奥曲肽0.1 mg,每8小时1次,加入液体中静脉滴注,症状缓解后停药;④抗菌药物应用:所有患者常规静脉应用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物。�
1.2.2 手术治疗的方法 采用粘连松解、索带切除等方法解除梗阻,肠坏死者行肠切除吻合术,有8例因小肠广泛粘连而行小肠外固定术,其中1例手术时间长达6个多小时。�
1.3 结果
非手术治疗的119例中治愈116例,死亡3例;手术治疗的104例中治愈100例,死亡4例,死亡原因为中毒性休克。�
2 讨论�
2.1 手术时机的选择
粘连性肠梗阻的发生多是在肠管粘连成角、肠腔狭窄的基础上肠功能紊乱、暴饮暴食或突然改变体位而发生,也与季节变化有关[2]。粘连性肠梗阻是否需要手术治疗及何时手术探查常常是外科医生面临的难题,处于单纯性梗阻阶段手术势必给患者带来不必要的痛苦,同时增加再次粘连与梗阻的机会,有统计再次发生梗阻的机会较高。若出现明显绞窄征象后再手术,肠攀往往已坏死,肠切除在所难免,手术并发症及死亡率明显增高,所以正确地把握手术时机是降低肠梗阻患者病死率的关键,我们感到最佳手术时机应选在有“绞窄趋势”时进行。具体表现为:(1)症状及体征的变化:凡在非手术治疗期间出现脉率、呼吸频率或腹围增加、腹痛未见好转、腹部出现固定压痛点者,考虑有绞窄趋势,应积极手术治疗。非手术治疗时间一般为24~48 h。本组有2例患者过分地依赖胃肠减压及药物治疗,不恰当地延迟手术时间达48 h以上,出现肠绞窄,术后死于中毒性休克。(2)定期复查腹部X线,出现下列表现者有绞窄趋势或已绞窄,应尽早手术:①肠腔扩张越来越宽;②固定部位的孤立肠襻;③局限性边界明确的密度增生影;④孤立或多发性小跨度卷曲的充气扩张肠襻;⑤有黏膜纹的充气肠襻位于右下腹,无黏膜纹的充气肠襻位于左上腹;⑥由于肠襻张力消失而引起的大液平;⑦梗阻的肠形中出现排列整齐的小气泡;⑧盆腔内密度增加;肠襻间距增宽,即腹腔内出现腹水征象;⑨原先存在于梗阻远端(结肠)肠腔内的气体影完全消失,即向完全性梗阻发展;(3)腹部手术后长期无腹痛而突发的粘连性肠梗阻以及既往无腹部手术史的粘连性肠梗阻易发生肠坏死应尽早手术。�
2.2 肠粘连的预防
肠粘连是机体对于外来刺激的一种保护机制,预防比较困难,下列措施对减轻术后肠粘连有较大帮助。(1)手术操作要稳准轻快,彻底清除腹腔内血液、渗出液、脓液,及时有效地治疗腹腔炎症,防止包括滑石粉在内的异物存留,缩短术中肠管暴露时间,采用腹膜化来减少剥离后残留的粗糙面,这是预防肠粘连最基本的措施;(2)关腹前腹腔内置入2～3支医用几丁糖(medical chitosan)以防止肠粘连,医用几丁糖具有选择性促进上皮、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物学特性,从而促进组织生理性修复,抑制疤痕形成,减少组织粘连[3]。本组有46例患者在关腹前在切口四周及邻近肠管表面均匀涂布医用几丁糖,效果良好;条件不允许亦可在关腹前腹腔内灌人100～200 ml中分子右旋糖酐对减少术后肠粘连有一定效果;(3)促进纤维蛋白的溶解及吸收,本组有38例患者术后当日开始使用尿激酶静脉滴注治疗,2次/d,每次10万U,连续用7 d,效果良好;(4)促进肠蠕动尽快恢复,减轻肠粘连,除鼓励患者术后早期下床活动外,术后当天可给患者服用中药“扶正理气汤”,已证明不仅肠蠕动能迅速恢复,对胃肠吻合口的愈合亦无不良影响。�
参 考 文 献�
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版,2008:456-457.�
[2] Hiki N,Takeshita Y,Kubota K,et al.A seasonal variation in the onset of postoperative adhesive small bowel obstruction is related to changes in the climate.Dig Liver Dis,2004,36(3):125-129.�
[3] 刑国良,谭诗成,鲁 刚,等. 医用几丁糖预防腹部手术后肠粘连157例疗效分析.内蒙古医学杂志,2007,4:446-447.
