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[摘要] 目的:探讨球囊扩张椎体后凸成形术中易出现的并发症及预防措施。方法:2007年5月～2009年12月,32例50个椎体压缩性骨折患者于本科接受球囊扩张椎体后凸成型术,所有手术都在X线透视下进行,经皮置入工作管路,既而进行球囊撑开和骨水泥固定。手术可以选择单侧或双侧入路,注意避免球囊将椎体撑破,以及发生骨水泥渗漏和复位不良。结果:32名患者术后很快疼痛消失,但有8个椎体发生了骨水泥渗漏,并且对于椎体高度恢复的情况,10个椎体无明显变化,20个恢复超过50%,16个几乎完全恢复,4个仅有椎体前高恢复。结论:球囊扩张椎体后凸成形术可以有效地治疗老年人的骨质疏松椎体压缩性骨折,还能明显降低由于卧床带来的并发症,手术应该尽早进行,重点应放在治疗疼痛,而不是骨折的复位。掌握好椎弓根穿刺、球囊扩张技术以及把握好骨水泥的推注时机是取得手术成功,降低并发症的关键。
[关键词] 骨质疏松;椎体成形术;并发症;预防
[中图分类号] R681.5+3 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-053-02
The common problems during the operation of percutaneous kyphoplasty and relative solutions
YANG Yong1,FAN Shaoyong2,WEN Xiaoyang1,HU Xiaojian1,YUAN Yongzhong1
(1.Department of Orthopaedic Surgery, Xinyu People’s Hospital, Jiangxi Province,Xinyu338025,China; 2.The Second Affiliated Hopital of Nanchang University, Jiangxi Province,Nanchang 330006,China)
[Abstract] Objective:To investigate the common problems during the operation of kyphoplasty and relative solutions. Methods:From May 2007 to Dec 2009, 50 cases of osteoporotic vertebral compression fractures (VCF) had undergone the kyphoplasty in our department.The working canals were inserted into the injured vertebral bodies percutaneously either trans-pedicularly or trans-vertebrally,which was followed by balloon distraction and bone cement fixation in order. The operation could be performed uni or bilaterally with great care to avoid the vertebral body compromise, bone cement leakage and failure of reduction.Results:The pain was relieved soon after operation in 32 cases,while bone cement leakage occurred in 8 cases.As far as the restoration of the height of vertebrae was concerned,no change happened in 10 vertebral bodies,more than 50% in 20,almost completely in 16 and only anterior column improvement in 4.Conclusion:Kyphoplsty is a very effective technique for the treatment of osteoporotic VCF in old patients,which can reduce the morbidity from recumbence remarkably.Moreover, the operation should be performed as earlier as possible,whose pain-killing effect should be paid more attention to than its function of reduction.
[Key words] Osteoporosis;Vertebroplasty;Complications;Prevention
椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)和椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治疗急性疼痛性椎体压缩性骨折(VCF)的新方法,目的是消除患者卧床及使用麻醉性止痛剂。使老年人尽早下床活动,减少全身并发症的发生起到了至关重要的作用[1-2]。但由于医生操作技术的不当,也易出现一些问题,现将术中易出现的并发症及预防措施介绍如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患者50个椎体行气囊椎体后凸成形术,其中,男8例,女24例;年龄59～85岁,平均69.7岁。T8~L5椎体,1个椎体18例,2个椎体10例,3个椎体4例。陈旧性骨折4例,新鲜骨折25例,另有骨髓瘤病理性骨折2例,肺癌转移病理性骨折1例,所有骨折患者均有胸背痛或腰痛。采用经椎弓根入路22例,经椎体入路10例。
1.2 手术方法
大部分患者采用局部麻醉,麻醉药必须注射在进针点的骨面周围。患者采用俯卧位,将患者胸部和髂前上棘垫起,使得脊柱呈过伸位。以利于骨折复位。调整手术床使骨折椎体前缘与地面平行。通常胸椎多采用经椎体入路,腰椎多采用经椎弓根入路。在相应椎弓根稍外侧做1 cm长纵切口,探针直接探到椎弓根的后、外、上角处,或椎弓根的中心。与矢状面呈10°角荧光透视,其优点是医生能看到椎弓根的边缘,确定探针在椎弓根中。若患者骨折靠上,探针应位于中线偏上。如果椎体高度为1.5 cm或少于1.5 cm,探针应对向侧位片上椎体前壁皮质的中点。在导针引导下将空心钻钻入伤椎,建立中空工作通道,C臂机确认位置无误后连接压力注射装置,置人球囊,侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前1/3处。连续透视监测下注入显影剂缓慢扩张球囊, C臂机确认纠正后凸畸形及恢复高度满意后,抽出造影剂及球囊,调配PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)骨水泥,在拉丝期低压下注入椎体内。当骨水泥填充满意时即停止注射。如果出现骨水泥漏出应该立即停止注射骨水泥。伤口缝合1针,覆盖无菌敷料。观察10 min,双下肢活动正常,生命体征平稳即可结束手术。
2 结果
32例患者手术后都迅速解除了疼痛。手术后几小时至次日都可以下床行走。平均住院5 d。32例患者中有8个椎体发生骨水泥漏出,其中4例从侧前方漏出,3例从上终板漏出,1例从前方漏出。漏出的骨水泥没有造成对周围组织的压迫和干扰。3例骨水泥从上终板漏出的患者没有影响止痛效果。椎体压缩骨折高度的复位率,10个椎体无明显变化,20个恢复超过50%,16个几乎完全恢复,4个仅有前高恢复。3个椎体骨折较轻微,椎体高度原本就没有丢失。2例术中出现短暂呼吸困难,平卧吸氧后很快好转。
3 讨论
患者在日常生活中的起床、卧床动作,弯腰动作,提重物是造成椎体压缩性骨折或骨折后椎体压缩逐渐加重的主要原因。因此对椎体压缩性骨折轻微的老年性骨质疏松患者也应采取积极的手术治疗,并且完成以上动作都要挤压椎体的前柱,所以手术中固化椎体的前柱,是最重要的[3]。
3.1 根据骨折部位或CT片选择单侧或双侧入路
通常胸椎骨折或CT测量椎弓根较宽大的腰椎骨折的患者,可以选择单侧入路,也可以决定是椎弓根入路,还是经椎体直接入路。手术前,要测量椎弓根的宽度,并设计导针在椎弓根内的角度,如果横向角足够大就可以选择单侧入路。胸椎可以通过胸肋关节通过椎弓根外侧,在椎弓根的根部作穿刺点,横向角可以选择的很大,直接将导针放入椎体。这样放置的球囊就一定会超过椎体的中线。选择双侧椎弓根的入路,也应尽量利用椎弓根的横径。使得球囊尽可能的接近椎体的中线。
3.2 设计和估计球囊的位置以及骨水泥的流经方向
手术以前应对球囊在椎体中的位置进行设计,对于骨质疏松很明显的患者,球囊的扩张可以将松质骨推向一侧,用这部分松质骨堵塞椎体骨皮质破裂出现的漏洞,因为球囊扩张时总是向压力低的部分扩张。这一点是可以掌握的。如对椎体一侧骨皮质破坏比较重的患者,如果采取单侧入路,应该从骨皮质相对较好的对侧入路,球囊撑开时尽量将椎体内的松质骨推向对侧,既可以增加对侧的支撑力也可以堵塞锥体骨折后的破口,防止骨水泥的漏出。如果从椎体骨皮质破坏比较重的一侧应将球囊尽量推向对侧,球囊撑开同样可以将松质骨推向骨折碎裂一侧,堵塞漏洞,防止骨水泥漏出。
3.3 常规MRI检查
骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者摔倒后相邻的椎体或间隔的椎体也有可能发生骨折,由于骨折较轻微,可能在普通X光片上看不出来,很容易出现漏诊。因做MRI检查发现邻近或间隔椎体骨折的患者本组有5例。MRI的T2上椎体表现为高信号。对于这种骨折应该同时行椎体球囊扩张后突成型术。
采用球囊扩张椎体后凸成型术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折,是一种十分有效的方法,可以减少因卧床所带来的并发症。特别对于骨折后的止痛效果十分显著。可以达到立竿见影的效果[4-5]。由于采用局部麻醉,无论患者的身体状况如何,患者是否患有高血压心脏病,或是有糖尿病都不是手术的禁忌证,本组患者,手术后短时间内都可以恢复下地负重行走功能,并且绝大部分患者都不用带任何支具。对老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者应该尽早采用此方法进行治疗。这种手术不要追求椎体的复位,最主要的是看它的止痛效果。总之,掌握好椎弓根穿刺、球囊扩张技术以及把握好骨水泥的推注时机是取得手术成功,降低并发症的关键。
[参考文献]
[1]Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK.Initial outcome and efficacy of“Kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2001,26(12):1631-1638.
[2]Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technique in spine[J].Spine,2001,26(16):1511-1515.
[3]张伟学,孙德隆,李宇俊,等.经皮椎体成形术治疗老年性胸腰椎体压缩型骨折的临床研究[J].中国医药导报2008,5(25):46-47.
[4]杨惠林,Yuan HA,陈亮,等.椎体后突成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(5):262-265.
[5]邹德威,马华松,邵水霖,等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(5):257-261.
(收稿日期:2010-04-29)
